子宫恶性中胚叶混合瘤3例临床病理分析

夏 天，肖秀丽，刘 萍，蒋 堃，龙汉安

（1西南医科大学附属医院病理科；2泸州市人民医院病理科，四川泸州 646000）

恶性中胚叶混合瘤（malignant mixed müllerian tumour，MMMT）占所有子宫体恶性肿瘤的2%～5%，是一种罕见的高度恶性肿瘤，常发生于子宫、卵巢、输卵管、宫颈及阴道，其中以子宫、卵巢多见[1]。该肿瘤患者人群主要为绝经后妇女，文献报道发病年龄中位数59岁[2]。MMMT来源于苗勒管衍生物中分化最差的子宫内膜间质组织，由不同比例的恶性上皮成分和恶性间质成分组成。本文回顾性的分析了西南医科大学附属医院病理科2012年1月至2017年10月间确诊为子宫MMMT 3例患者的临床资料和病理学资料，并同时复习1986年至今报道的261例MMMT的临床病理特征，以探讨子宫恶性中胚叶混合瘤的临床病理特征、诊断及鉴别诊断、预后。

1 材料与方法

1.1 临床资料

3例患者其中2例为绝经后，年龄为64岁和78岁，1例为未绝经女性，年龄44岁。临床主要表现为间断性阴道流液或流血，其中2例伴腹痛。3例患者B超均示子宫内膜增厚，伴子宫内回声不均或实性强回声。3例病检均送检全子宫、双附件及盆腔淋巴结，其中1例根治术前诊刮即诊断为MMMT。

1.2 方法

收集西南医科大学附属医院病理科2012年1月至2017年10月诊断的临床及病理学资料完整的MMMT 3例，重新阅片并复习资料。送检标本均经10%甲醛充分固定，脱水后石蜡包埋切片，切片4 μm，常规HE染色，光镜观察。免疫组化采用Envision二步法免疫组化染色，ER、PR、CK7、CK20、PCK、Vimentin、Actin、Desmin、MyoD1、Myogenin、EMA、SMA、S-100，所用抗体均购自北京中杉生物技术有限公司及福州迈新生物生物技术开发有限公司。

2 结 果

2.1 病理检查

巨检：3例患者肿块位于子宫内膜面或内膜下方，肿块外观呈菜花样或不规则结节状，大小从5 cm×3 cm×0.3 cm ～8 cm×5 cm×5 cm不等，切面灰白，实性，质嫩，部分区域可见鱼肉样改变，3例肿块不同程度向肌壁浸润生长，与周围组织分界不清，其中1例肿块切面可见灶性的出血和坏死。镜检：3例肿瘤均由不同比例的恶性上皮及恶性间叶成分组成。肿瘤恶性上皮成分：3例均为中-低分化子宫内膜样腺癌，其中1例伴有灶性鳞状上皮成分（图1A）。3例肿瘤恶性间叶成分：间叶子宫内膜间质肉瘤和平滑肌肉瘤成分比例为60%～80%，其中2例可见横纹肌肉瘤成分（图1B），比例为5%～8%，1例可见软骨肉瘤成分（图1C），比例为10%～15%。肿瘤浸润深度：3例中2例肿瘤侵及子宫肌壁肌层（＞1/2肌壁），1例侵及子宫肌壁肌层（＜1/2肌壁），3例患者双侧宫角、宫体旁、宫颈旁、双侧附件均未受肿瘤累及，盆腔淋巴结均未见肿瘤转移，其中1例并发子宫腺肌症。3例肿瘤的构成成份详见表1。

表1 3例肿瘤的构成成份

图1 3例MMMT患者肿瘤组织学形态图片（HE染色，×100）

2.2 免疫组化

3例恶性上皮成分PCK、CK7(图2A)、ER、PR均(+)，3例间叶性肿瘤成分 SMA、Vimintin均(+)，其中2例横纹肌肉瘤成分MyoD1(图2B)、Myogenin、Actin、Desmin(+)，1 例软骨肉瘤成分 S-100(+)(图2C)。

图2 3例MMMT患者肿瘤组织免疫组化图片（Envision二步法，×200）

2.3 病理诊断

3例均诊断子宫恶性中胚叶混合瘤。

3 讨 论

3.1 临床特征

恶性中胚叶混合瘤是一种罕见的高度恶性肿瘤，常发生于子宫、卵巢、输卵管、宫颈及阴道，其中以子宫、卵巢多见[1]。复习1986年至今国内报道261例MMMT文献，发现患者年龄最小者为14岁，最大者为76岁，较多病例发病年龄为绝经后妇女，发病年龄中位数为59岁[2]，且较多文献认为该肿瘤的发生与是否生育无关。各类文献报道的肿瘤大小不一，国内报道261例MMMT中149例的肿瘤大小从1.3～25 cm不等，临床表现也多以不规则阴道流血、流液，伴或不伴下腹部疼痛为主要症状，晚期甚至会出现泌尿道及胃肠道症状[3-6]。肿块位置多位于宫腔内，国内报道261例中185例患者的肿块多位于宫腔内也证实了这一点，临床分期也多以I～Ⅱ期为主，且多数患者经单纯的全子宫+双侧附件切除术后可存活2年以上[7-8]。国内报道261例MMMT具体临床特征见表2。

本文报道的患者发病部位均为子宫，患者年龄为44～78岁，除1例(44岁)外，均为绝经后妇女，与文献报道一致。MMMT的临床表现缺乏特异性，主要表现为不规则阴道流血、盆腔包块及下腹痛，妇科检查常发现息肉样肿物等，故该肿瘤的诊断主要依靠病理学检查。

3.2 病理特征

肉眼：肿块主要为灰白色实性的息肉样包块，呈浸润性生长，根据肉瘤区域的大小或成分不同，肿块切面肉眼可见到大小不一的鱼肉样或灰白色质韧半透明的软骨肉瘤区域，肿块切面也可见不同程度的出血及坏死。镜下：①肿瘤主要由不同比例的恶性上皮和间叶成分组成，两种成分可以相互移行，也可相对独立存在[9]；②根据恶性上皮和间叶成分是否都来自子宫原有的组织，可将MMMT分为同源性MMMT和异源性MMMT[10]，同源性上皮成分可以向任何类型的苗勒上皮分化，可见到腺癌(如：子宫内膜样癌、浆液性腺癌、黏液腺癌、透明细胞癌)和鳞状细胞癌区域。其中最常见的恶性上皮成分是子宫内膜样癌，常伴有鳞化。同源性肉瘤成分区域可见到子宫内膜间质肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤，肉瘤主要由梭形细胞、圆细胞或巨细胞组成；而异源性肉瘤成分区域则可见到横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤成分及神经胶质成分等[11]。国内文献报道的261例MMMT肉眼类型多为息肉型，镜下上皮成分多为腺癌，间叶成分多为平滑肌肉瘤。具体病理特征见表3。

表2 国内文献报道261例恶性中胚叶混合瘤临床特征

表3 国内文献报道261例恶性中胚叶混合瘤病理特征

本文报道的3例病例，肿瘤恶性上皮成分主要为中分化的子宫内膜样腺癌，同源性恶性间叶成分均有平滑肌肉瘤，异源性恶性间叶成分为横纹肌肉瘤及软骨肉瘤，与文献报道一致；也正因MMMT由不同比例的恶性上皮和间叶成分组成，故需要病理医生在取材时仔细观察标本，广泛取材，仔细寻找同时包含两种成分的部分，对于避免病理及临床误诊、漏诊具有重要的意义[12]。鉴别诊断：因MMMT临床上罕见，取材不充分时易与以下几类肿瘤相混淆：①分化差的子宫内膜样腺癌；②低级别内膜间质肉瘤伴腺样分化；③腺肉瘤；④非典型息肉状腺肌瘤；⑤葡萄状肉瘤。

3.3 治疗及预后

目前MMMT多采用综合治疗方法：手术切除子宫及双侧附件辅以全腹放疗及化疗。复习国内261例关于MMMT的文献报道，发现多数患者单纯的全子宫+双侧附件切除术后可存活2年以上。目前认为该肿瘤的预后与肿瘤大小，淋巴结转移，附件扩散，淋巴管浸润，组织学分级，细胞类型和子宫肌层浸润深度等呈负相关[13]。其他因素也影响MMMT患者的预后，如手术类型、化疗剂量和方案、辅助放疗和患者特征。Grigore等[13]研究了癌肉瘤患者的血清CA125水平，结果显示术后CA125升高是生存率差的独立预后因素。该肿瘤的淋巴结转移主要取决于肿瘤内上皮性肿瘤成份，而肉瘤组分只有很小的作用[14]。本文报道的3例患者，2例术后存活16～47个月，1例失访。

4 结 论

子宫恶性中胚叶混合瘤是罕见的高度恶性肿瘤，患者多为中老年女性，其临床表现无特异性，诊断主要依靠病理学检查，故提高病理医师对本病的认识，对累积资料，避免临床误诊、漏诊具有重要的价值。