经肛门拖出标本的腹腔镜右半结肠切除1例报告

茹东跃 刘 楠 刘 奇 陈德兴 张 虹

(吉林省前卫医院普外科，长春 130012)

经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)是使用腹腔镜、软内镜等设备完成腹腔内手术，经自然腔道(直肠或阴道)取出标本的腹壁无辅助切口手术，与常规腔镜手术最大的区别在于标本经自然腔道取出，腹壁仅存留几处微小的trocar瘢痕。腹腔镜左半结肠、直肠肿瘤行NOSES屡见报道，我科2018年4月实施1例腹部无辅助切口经结直肠、肛门拖出标本的腹腔镜下右半结肠切除术，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

患者男，30岁，因右下腹痛1天2018年4月15日急诊入院。查体：急性痛苦面容，右下腹压痛，伴反跳痛，无肌紧张。腹部CT：右下腹回盲部区局部略增厚，周围脂肪间隙浑浊，阑尾略长，走行迂曲，盆腔可见少量积液。血常规白细胞计数20.11×109/L(正常值3.5×109/L～9.5×109/L)，中性粒细胞百分比75.8%。临床诊断：急性阑尾炎，限局性腹膜炎。急诊行腹腔镜阑尾切除术，术中探查见阑尾长约6 cm，表面略充血，回盲部部分肠壁质硬，并与周围组织结合紧密形成类圆形肿物，回肠正常，肿物周围及盆腔可见淡绿色渗出液约30 ml。术中补充临床诊断：回盲部肿物，决定术后进一步行结肠镜检查二次手术。术后第2天行结肠镜检查：回盲部内侧壁可见溃疡改变，中间凹陷，覆盖白苔，并取活检，病理结果为回盲部溃疡，回盲部肿物考虑溃疡穿孔形成局部脓肿。

术后口服庆大霉素，术前晚口服复方聚乙二醇电解质散清肠，4月18日行腹腔镜右半结肠切除术。全身麻醉，截石位。取脐下5 cm处切口长约1 cm，置入10 mm trocar，建立气腹后置入腹腔镜，镜下于右中腹、右下腹、左中腹、左下腹置入5、5、12、5 mm trocar，显露肠系膜根部及肠系膜上血管主干投影。将后腹膜沿肠系膜上血管方向剪开，显露该静脉，在十二指肠水平部下方显露回结肠血管主干，Hem-o-lok夹闭后离断，由此进入Toldt间隙，超声刀锐、钝性分离，向头侧暴露十二指肠及胰腺头部，暴露结肠右血管主干，Hem-o-lok夹闭后离断，向右侧游离至右结肠旁沟侧腹膜。超声刀离断回肠系膜直至距回盲瓣15 cm处，用切割缝合器离断回肠，横结肠预切除处直线切割缝合器离断结肠。肛门置入结肠镜，进入横结肠断端，并注入2%碘伏，结肠断端周围碘伏纱条保护，超声刀开放结肠，结肠镜置入镜下圈套器并套牢回肠(图1、2)，将标本拖入结肠，因回盲部较粗，肠钳将标本拉直并辅助进入结肠，将标本经直肠、肛门取出。行快速病理检查：回盲部溃疡。腹腔镜下直线切割缝合器封闭结肠开口，回肠-结肠侧侧吻合，3-0薇乔线缝合共同开口。吻合完毕后再次置入结肠镜观察吻合口无出血、狭窄，吻合口通畅。术区充分冲洗，吸净冲洗液，于吻合口及盆腔各留置螺旋引流管1枚。

术后第1天发热，最高体温38.6℃，复查血白细胞15.05×109/L，中性粒细胞75.9%，经调整抗生素，第3天体温恢复正常。术后第2天排气，并进全流食，腹部疼痛感轻微，少量新鲜血便，未经特殊处理，术后第5天恢复正常，术后第7天拔出2枚腹腔引流管，术后10天进普食，排气、排便正常，切口愈合好(图3)。术后病理回报回盲部慢性溃疡，表面见炎症渗出及坏死(图4)。随访1个月，无腹痛、发热、血便、吻合口瘘等并发症发生。

图1 开放结肠断端，结肠镜置入并释放圈套器 图2 圈套器套牢回肠并将标本拖入结肠腔内 图3 腹壁切口愈合好图4 术后病理(HE染色 A:×40;B:×100)：回盲部慢性溃疡，表面见炎性渗出及坏死，周围黏膜腺体增生

2 讨论

传统腹腔镜结直肠癌手术需在腹壁行5个穿刺孔(包括1个10 mm观察孔，1个12 mm主操作孔，3个5 mm辅助操作孔)及1个4～5 cm辅助切口(取标本切口)[1]。目前右半结肠腹部无辅助切口手术通常经阴道拖出标本[2]，右侧结肠病变经结肠、直肠及肛门取出的报道较少，考虑与回盲部标本较大、路径较长导致取出困难有关。本例无辅助切口行腹腔镜右半结肠切除(良性病变)，并在结肠镜辅助下经结肠、直肠、肛门取出标本，手术顺利。

将标本切除拖出式的适应范围广泛，包括高位直肠、乙状结肠、左半结肠、右半结肠及全结肠切除。标本取出时的体会：因回盲部及升结肠体积较大，我们通过结肠镜置入圈套器，套牢回肠，并用肠钳张开结肠断端，将回肠及结肠牵拉入结肠内，此时应不停地拉直肠管及系膜，如系膜肥厚，需进行适当修剪，辅助标本在结肠内移动，使其顺利从肛门拖出。因本例为良性病变(溃疡)，不涉及肿瘤种植等问题。

腹腔感染的预防：目前NOSES备受关注的问题是无菌及腹腔感染的问题，有效预防腹腔感染是手术关键。通过本例手术，我们认为术前充分肠道准备，术中通过结肠镜注入大量碘伏冲洗肠道、术中吸引器配合、腹腔内放置碘伏纱条保护开放肠管，可有效预防腹腔感染发生。本例术后未发生腹腔感染、脓肿形成。

本例为良性病变，如为恶性疾病还有待进一步行术前评估，如结肠三维重建CT可明确肿瘤具体位置，肠管有无狭窄，病变局部侵犯范围以及转移情况，为制定手术方案提供可靠依据[3]。本例术中在内镜科医生辅助下通过结肠镜置入圈套器取出标本，取出过程略费力。当然，对于切除标本较大、肥胖、恶性肿瘤患者还有待进一步积累经验。