一期微创手术治疗肾肿物合并输尿管结石

邱 敏 宗亚楠 李焕荣 赵 磊 卢 剑 侯小飞 刘 承 马潞林

(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100191)

输尿管结石是泌尿系统常见疾病，患者常因腰腹痛就诊，行辅助检查时偶尔发现合并其他疾病，如肾囊肿、肾癌等。对于此类患者能否一次手术同时解决两种病变，是值得探讨的问题。我科2011年3月～2018年5月同期微创手术处理肾肿物合并输尿管结石11例，均获成功，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男7例，女4例。年龄36～70岁，平均56岁。均因腰腹痛就诊，病程3天～3年，中位数1个月。均行超声及CT检查，肾肿物位于左侧7例，右侧4例，肾上极3例，肾中部5例，肾下极3例。5例为肾囊肿(图1、图2)，囊肿长径4.2～5.8 cm，平均4.9 cm；6例为肾实性占位，肾癌可能(图3)，肿瘤长径1.7～4.1 cm，平均2.4 cm。输尿管结石9例与肾肿物同侧，2例为对侧，结石最大径1～1.6 cm，平均1.1 cm，位于输尿管上段4例，中段2例，下段5例。术前检查无明显手术禁忌，ASA Ⅰ级1例，Ⅱ级8例，Ⅲ级2例。

病例选择标准：输尿管结石合并直径>4.0 cm的肾囊肿，或合并肾实性占位，无严重心、肺、脑功能障碍及凝血机制障碍。

图1 CT提示左肾囊肿合并左输尿管结石。A.左肾囊肿4.2 cm；B.左输尿管中段结石1.6 cm 图2 CT提示左肾囊肿(2个，大者4.6 cm)合并右输尿管中段结石1.1 cm 图3 CT提示左肾实性肿物合并右输尿管结石。A.左肾实性肿物1.8 cm，右肾积水；B.右输尿管中段结石1.3 cm

1.2 手术方法

先行输尿管镜碎石取石术；5例肾囊肿行后腹腔镜肾囊肿开窗术，6例肾实性肿物行后腹腔镜肾部分切除术。

全麻，截石位，消毒铺巾后沿尿道置入输尿管镜至膀胱，寻找输尿管开口，置入导丝至患侧输尿管，沿导丝上行至结石处。置入钬激光光纤，选择能量0.5～0.8 J，频率20～40 Hz，功率20～30 W，将结石粉碎，用异物钳或取石网篮取出结石。对于输尿管上段结石，为防止结石被冲入肾盂，先留置勺状阻石篮，再行激光碎石。沿输尿管镜留置F4.7输尿管支架管，退镜，留置尿管。

换健侧卧位，患侧向上，升高腰桥，再次消毒、铺巾。三孔法建立腹膜后间隙，分别置入12 mm、10 mm、5 mm trocar，并用7号丝线缝合皮肤固定trocar，气腹压力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。超声刀清理腹膜后脂肪，打开肾周筋膜。①肾囊肿开窗：将囊肿游离出来，超声刀打开囊壁，吸引器将囊液吸尽，将囊壁完整切除，彻底止血，囊腔内塞入周围脂肪防止囊肿复发。取出标本，留置肾周引流管，缝合皮肤切口。②肾部分切除：游离出肾动脉，游离肾脏充分暴露肾肿瘤，用血管阻断夹阻断肾动脉，距离肿瘤边缘约2 mm用剪刀从正常肾实质锐性完整切除肿瘤，3-0可吸收倒刺线缝合肾髓质层，2-0可吸收倒刺线缝合肾脏全层。松开血管阻断夹，检查肾脏创面及术野无活动性出血，肿瘤装入标本袋取出，肾周留置引流管，缝合皮肤切口。

2 结果

11例手术均顺利完成，无中转开放手术。5例肾囊肿行输尿管镜碎石取石+后腹腔镜肾囊肿开窗术，手术时间72～226 min，平均122.8 min，出血量5～10 ml，无输血，术后住院时间4～7 d，平均4.8 d，未见明显并发症，病理均为肾囊肿；6例肾实性肿瘤行输尿管镜碎石取石+后腹腔镜肾部分切除术，手术时间158～314 min，平均220.3 min，出血量20～100 ml，中位数20 ml，无输血，术后住院时间6～11 d，平均7.7 d，未见明显并发症，病理均为肾透明细胞癌，Fuhrman分级1级2例，2级4例，分期T1aN0M0 5例，T1bN0M0 1例。术后第1天复查KUB输尿管结石均取净。

11例随访1～86个月，中位数47个月，1例输尿管结石术后1年复发，肾囊肿或肾癌无复发。

3 讨论

泌尿系结石和肾囊肿、肾癌都是泌尿系统的常见疾病，可在不同时间出现，也可同时出现。文献报道泌尿系结石的患病率在发达国家和发展中国家的差异较大，高者可达15%，在亚洲不同国家患病率在1%～5%[1]。肾囊肿在不同人群中的患病率高达20%～50%[2]。肾癌发病率较低，在相对高发的地区约15/10万[3]。关于肾囊肿合并肾结石的文献较多[4,5]，一般采用腹腔镜处理囊肿、经皮肾镜碎石取石术处理结石，也有报道经皮肾镜同时处理同侧的肾囊肿和结石[6,7]。而输尿管结石合并肾囊肿、特别是合并肾癌的报道较少。

最常见的肾脏囊性肿物为肾囊肿，多数为良性病变，而肾脏实性肿物多为肾血管平滑肌脂肪瘤和肾癌，后者为恶性。随着影像学的发展与普及，很多肾肿物在出现症状前就被体检发现，此类肿物一般不大，本组肾囊肿4.2～5.8 cm，平均4.9 cm，而肾癌1.7～4.1 cm，平均2.4 cm。直径>4 cm的肾囊肿可考虑行后腹腔镜肾囊肿开窗术，而直径在4 cm左右的肾实性肿物可考虑行后腹腔镜肾部分切除术，本组均有手术指征。输尿管结石一般会有血尿、间断腰腹痛等表现，本组均有腰腹痛，考虑与结石有关，而不一定与肾脏肿物有关。对于1 cm及以上的输尿管结石，特别是输尿管上段结石，有多种手术方式可以选择：输尿管镜碎石取石术、经皮肾镜碎石术、腹腔镜输尿管切开取石术等。张斌斌等[8]比较了这几种手术方式处理1 cm以上输尿管结石的效果，结果显示腹腔镜输尿管切开取石术和经皮肾镜碎石取石术清石率较高，但手术时间、术后肠功能恢复时间及术后住院时间较长，而输尿管镜碎石取石术操作相对简单，损伤小，术后恢复快。Wang等[9]的研究显示，对于1.5 cm以上的输尿管上段结石，选择经皮肾镜或腹腔镜输尿管切开取石术更为合适，一期清石率更高(100%、96%)，输尿管镜碎石取石术的清石率仅72%。本组10例结石在1.5 cm以下，仅1例为1.6 cm，且多数(7/11)位于中下段，所以我们选择了创伤最小、最为经济的输尿管镜碎石取石术，将结石取净。

输尿管结石采用经尿道手术，而肾肿物采用后腹腔镜手术，入路不同。对于输尿管结石合并肾肿物的处理，从手术原则来说，如果分期手术，应该先处理输尿管结石，解除梗阻，保护肾功能，再处理肾囊肿或肾癌。患者需要经历2次麻醉及手术，优点是单次手术时间相对较短，风险相对小，缺点是费用较高，总住院时间更长。我们一期同时进行2种手术，无明显并发症，平均随访44个月，仅1例输尿管结石复发，肾囊肿和肾癌无复发，手术效果较好。Lee等[10]采用单孔腹腔镜处理1例右侧输尿管结石合并左侧肾囊肿，手术时间210 min，术后4天出院。本组1例右侧输尿管结石合并左侧肾囊肿，手术时间144 min，术后4天出院。手术时间长是同期手术的一个重要问题，>4 h的全身麻醉风险增加，如神经系统疾病，心、脑血管意外，呼吸系统病变，低体温等。本组均采用全身麻醉，肾囊肿和肾癌的平均手术时间为122.8 min和220.3 min，未发生麻醉相关严重并发症，可能与现代麻醉管理的优化、药物的选择有关。

对于一期微创手术治疗肾肿物合并输尿管结石，我们的体会是：①从手术时间上来看，由于两种手术入路不同、体位不同，需要再次消毒铺巾，除了节约了开始的麻醉时间外，并不比分期手术节约太多时间。对于同侧病变，也可以考虑腹腔镜输尿管切开取石，以减少变换体位及再次消毒的时间，但切开取石的手术创伤较输尿管镜碎石大，需要缝合输尿管，操作较困难，故本组未选择此术式。非同侧病变并不增加手术时间，因为手术入路不同，需要重新摆体位。②先行输尿管镜碎石取石术，留置输尿管支架管及尿管，没有伤口，便于下一个手术顺利进行；而且对靠近集合系统的肾肿瘤，先留置输尿管支架管可以减少尿漏。③输尿管镜碎石取石术和腹腔镜肾囊肿开窗术是泌尿科的常规手术，一期同时手术并没有技术上的难度。腹腔镜肾部分切除术较肾囊肿开窗术复杂，但一般省级医院都能开展，在此类医院同时行两种手术也是可行的。④对于输尿管上段结石，为防止结石被冲入肾盂，可先留置勺状阻石篮，再行激光碎石，功率选择0.5 J，40 Hz将结石粉末化。⑤手术的成功实施，与麻醉医生的工作密不可分，从手术安全性来说，应该努力将手术时间控制在4 h内，以减少麻醉相关并发症。

综上所述，腹腔镜联合输尿管镜手术治疗肾肿物合并输尿管结石充分体现了微创手术的优越性，一次手术解决两个病变，并没有增加手术并发症，最大限度地减少患者的心理负担，降低医疗费用，减少2次住院及手术的麻烦，值得推广。对于合适的患者，医院可以根据自身情况合理选择一期手术。