针药结合治疗湿热型痤疮的临床研究※

● 连林宇 何其达 沈佳成 刘彩春 杨宗保▲ 张 媛

湿热型痤疮多因饮食不节、劳逸失当而好发于青少年，由于其明显的皮损表现和发作部位，对青少年的日常社会交往和心理健康发展影响很大，属于毛囊皮脂腺单位的一种慢性炎症性皮肤疾病，容易反复发作。痤疮的皮损表现以粉刺、脓疱、红色丘疹和结节等多形性皮损为主要特点，多好发于胸背颜面等皮脂腺较丰富的部位[1]。祛风清肺方是本院在“银翘散”的基础上，加减制定的院内协定方，结合针刺形成了临床治疗痤疮疗效较为显著的综合方案。本研究采用祛风清肺方配合针刺治疗湿热型痤疮取得良好疗效，现做报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究100例病例皆是从2013年6月至2016年6月到厦门大学附属中山医院演武分院国医堂门诊就诊的痤疮患者，随机将其分为针药结合组和西药治疗组，每组50例。针药结合组：男19例，女31例，年龄16～35岁，平均(20.64±4.13)岁，病程1个月到10年，平均(3.68±2.27)年；西药治疗组：男21例，女29例，年龄14～30岁，平均(19.98±4.68)，病程0.5个月到8年，平均(3.51±2.28)年。两组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较无统计学意义(P>0.05)。

1.2诊断标准痤疮的诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[2]：于青春期开始发病，好发于头面、上胸部及背部皮脂腺发达的部位，多为对称分布。皮损表现以毛囊性丘疹、粉刺、脓疱、囊肿和结节等为主，伴有皮脂溢出，慢性反复发作。

中医证候诊断标准参照《中西医结合临床皮肤病学》[3]。湿热证：头身困重，午后潮热明显，且身热不扬，颜面与胸背部的皮损红肿热痛，下颌等部位多有脓疱，便溏或黏，口臭明显，女性可伴见月经量多，周期紊乱，舌红苔黄腻，脉滑数。

1.3纳入标准与排除标准

1.3.1 纳入标准 ①符合中医证候诊断标准中“痤疮”的诊断标准，(参照《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语》)；②选择14～35岁之间的痤疮患者，男性或女性；③签署知情同意书，自愿参与实验，并随机纳入针药结合组或西药治疗组，确实配合完成实验所需步骤者；④1个月内未使用过与治疗本病相关的口服药，1周内未使用与治疗本病相关的外用药。

1.3.2 排除及剔除标准 ①患处有除痤疮以外的其它皮肤疾病不适合进行实验治疗者；②患有急需优先治疗的其它慢性或严重性疾病者；③处于妊娠期或哺乳期的妇女，3个月内曾系统治疗过痤疮或两周内有应用糖皮质激素和抗生素的病史；④对实验所用药物过敏或对治疗不能耐受者；⑤对于纳入后合并使用实验以外疗法或中途更改治疗方案者和依从性不良者。

1.4治疗方法

1.4.1 针药结合组 采用中药、针刺、放血三种治疗手段进行联合治疗，具体如下：

祛风清肺方是本院在“银翘散”的基础上，加减制定的院内协定方，中药方剂以银翘散为主配合四物汤加减：金银花、连翘各15g，黄芩9g，黄连6g，茯苓15g，薏仁15g，淡竹叶10g，薄荷9g，甘草3g，桔梗12g，芦根20g，归尾10g，赤芍15g，生地黄15g，牡丹皮15g。上述药每日1剂，水煎，分两次早晚饭后温服，连续服用4周。

针刺取穴以阿是穴，手、足阳明经及督脉为主。选穴：阿是穴(痘点)、大椎、曲池、合谷、风池、太冲、鱼际。操作：患者根据采用的穴位选择相应的体位，经75%酒精消毒后，四肢及躯干部用1.5寸毫针进行常规针刺，采用提插捻转的方式进行补泻，实证用泻法，虚证用补法，以局部酸麻胀感为度，并留针30min；其中面部阿是穴(痘点)采用5根美容针(长10mm，直径0.19mm)对面部的皮损处进行围刺，平刺即可，间隔适中以包围病灶为宜，其余散在的皮损部位予散刺数针，不予施手法，留针30min。上述针刺治疗隔日1次，连续治疗4周。

放血部位为三个主穴：大椎、少商(双)、耳尖(双)。操作：选择一次性三棱针进行放血治疗，以75%酒精常规消毒后，用三棱针对准穴位迅速刺入2～4mm，立即出针，因太阳经多血少气，所以第一次放血量宜大些，以后可略少些。放血治疗两侧穴位交替进行，隔日1次，连续治疗4周。

1.4.2 西药治疗组 单独服用米诺环素胶囊(商品名：玫满，50mg×20粒/盒，由惠氏制药有限公司生产，国药准字H10960011)，口服，每次50mg，每日2次。治疗期间不使用其它治疗痤疮的药物。

两组患者均连续治疗4周，期间观察记录皮损类型及数量、症状变化及不良反应的发生情况。上述针药结合组和西药对照组均嘱清淡饮食，慎食油炸、高热量食物等。

1.5观察指标比较两组治疗前后的皮损等级、积分及疗效。

1.5.1 皮损等级标准 参照Pillsbury分级法：一级的主要皮损为粉刺，发生皮损的数目不超过30个；二级的皮损以粉刺为主，并多伴有丘疹和脓疱，皮损数目在30～50个之间；三级痤疮的丘疹和脓疱数目较多，皮损数目为50～100个，或伴有结节，但数目不超过3个；四级皮损数目较多，大于100个且结节或囊肿数目在3个以上。

1.5.2 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[2]294，并据此进行临床疗效判定[5]。治愈：无新皮损出现且大于90%的皮损消失，或仅留粒性大小隐性瘢痕和少许色素沉着斑。显效：症状明显好转，没有新发皮损出现，且皮损消退率在70%与90%之间。有效：皮损消退率大于50%而小于70%，灼热疼痛感等症状改善。无效：症状加重，皮损消退率未达到30%，甚至连续治疗1个月后仍有新发皮损出现。

1.5.3 皮损积分标准 分别在治疗前和治疗后对皮损进行评估，对皮损的种类：丘疹、粉刺、脓疱、结节等，及其数量和大小进行记录，评分标准参考《中药新药临床研究指导原则》[2]292制定。1个丘疹或粉刺：1分；1个脓疱：2分；1个结节(直径≤0.3cm：3分；0.3～1cm：5分；直径>1cm：7分；1个囊肿：直径≤1cm：8分；l～1.5cm：10分；直径>1.5cm：12分)。疗效指数=(治疗前皮损评分-治疗后皮损评分)/治疗前皮损分值×100%。

2 结果

2.1综合疗效比较研究比较统计结果发现：针药结合组的有效例数为46例，总有效率为92.00%；而西药治疗组的有效例数为42例，占整组案例的84.00%。组间有效率比较，差异具有统计学意义，(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者疗效比较[例(%)]

2.2治疗前后皮损评分比较两组患者治疗后的皮损评分均低于治疗前，且联合治疗组改善明显优于针刺对照组，(P<0.05)，组间差异具有统计学意义，说明联合治疗组治疗痤疮疗效明显优于针刺对照组。详见表2。

表2 两组治疗前后皮损评分比较分)

注：与西药组比较，*P<0.05；与治疗前比较，ΔP<0.05。

2.3治疗前后皮损分级比较见表3。

表3 两组治疗前后皮损等级比较

注：与西药组比较，*P<0.05；与治疗前比较，ΔP<0.05。

2.4不良反应针药结合组1例患者出现腹痛腹泻，去掉牡丹皮与生地黄后症状消失，1例患者在针刺过程中出现晕针现象，予取针饮用温水平躺后缓解；西药组中3例出现头晕头痛，但坚持治疗完整个疗程。针药结合组、西药组的不良反应发生率分别为4.00%、6.00%，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

痤疮是多发于青少年的一种毛囊皮脂腺慢性疾病，经常会对患者的容貌美观产生极大影响，同时也给其带来了许多精神和心理上的负担[11]。研究表明痤疮的发病机理与体内激素水平的失调、代谢紊乱、机体的免疫力下降和细菌感染等有关[6]。祖国医学则认为此病或由于不节饮食，过量食用厚味肥甘，内蕴湿热，上薰颜面，血热郁滞，受阻于肌肤；或素体阴虚，又劳心好色，或阳病日久，最终伤及真阴，并引起肺经之热上蒸；或肝郁化火，阳热受遏，继而侵犯肌表，肺经疏泄异常，腠理开阖失调而成[8]。

在湿热型痤疮的治疗上，西医采用的方法不多，且无针对不同的证型进行相应的治疗手段，主要是药物内服加外涂两种，常选择的药物有激素、抗生素和异维A酸等，然而长期用这些药物将导致体内激素分泌失调、耐药性的产生等诸多不良反应；另外药物涂抹的方法亦有仅能缓解表面症状而持久疗效较差的弊端[7]。祖国传统医学则能根据湿热证型的病机，首选清热解毒祛风、活血化瘀消肿的治疗方法，因此本研究采用针药结合的方法进行治疗：中药内服，祛风清肺方以祛风清热解毒为主，针对郁于气分肺胃的热邪、湿毒淤滞效果颇佳；四物汤善于补血活血，取“治风先治血，血行风自灭”之意，并重用生地黄、丹皮凉血活血，清血分余毒，诸药切合病机紧扣治则，共奏奇功；佐以针刺，阳气过多则为热，热甚则为火，火盛则聚而为毒，因此当把过剩的阳气清除掉方为清泄火毒的首选，而阳明经气血皆盛，属三阳经之最，故治疗本病选择手、足阳明经和督脉的穴位为主，针刺大椎、曲池、合谷三穴可以泄阳气清火毒，清热凉血解毒，局部取穴，针对病灶，鱼际清肺泄热，太冲清肝解郁；痘点为阿是穴，属于局部取穴，用以宣散患部气血热毒的蕴结，通畅血道改善面部的气血循环，迫使风邪阳毒无所留存。现代人不良的饮食生活习惯，是导致许多常见病的根源，而使用联合疗法在治愈痤疮的同时，患者伴有的口臭、咽痛、便秘、月经不调等症状皆有不同程度的减轻。

中医学的精髓在于辨证论治，不同的医家对于痤疮的治疗，各有其独到的见解，无论是从风、肺、脾胃、肝和冲任方面皆可进行治疗[9]。然而，由于每个人的体质都不尽相同，所以对疾病的易感程度也不一样，感受疾病所表现出来的证型亦有不同，进而对于各种治疗手段的自我择取和干预应答都不一样，而这直接影响到疾病的疗效[10]。针药结合疗法是中医治疗疾病的核心手段，重视体质差异和身体的自我调节能力，在辨证的基础上内外兼施，以通过多重途径和多个靶点来提高临床疗效，效果显著，复发率低。中医的针药结合疗法已逐渐成为痤疮治疗的一大趋势，值得临床推广使用。