经胸乳入路腔镜与开放甲状腺手术治疗甲状腺恶性肿瘤的临床对比研究

张多钧，雷 鸣，张开亮，范新明，王 芳，任志忠

(巴彦淖尔市临河区人民医院，内蒙古 巴彦淖尔，015000)

甲状腺肿瘤发病率较高，近年，随着检测手段的不断更新，甲状腺微小癌的检出率明显升高。随着内镜技术的发展及现代医学理念的转变，传统开放手术已不能满足时代要求，这使得腔镜技术在治疗甲状腺恶性肿瘤方面具有更为广阔的空间。因腔镜与传统开放甲状腺手术均有其独特优势，因此，临床上两种术式的选择也存在很大分歧，本文通过对比经胸乳入路腔镜与传统开放甲状腺恶性肿瘤手术情况及术后并发症，客观评价腔镜技术治疗甲状腺恶性肿瘤的治疗效果及应用前景，为临床选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年5月至2018年5月我院收治的65例经胸乳入路腔镜甲状腺癌手术(腔镜组)患者的临床资料，同期为113例患者行传统开放甲状腺癌手术(开放组)。术后病理结果均为恶性肿瘤。

1.2 纳入标准 (1)超声提示甲状腺结节，且TI-RADS分级在4a～5级；(2)肿瘤直径小于2.0 cm；(3)经超声及颈部CT检查均未提示颈部肿大淋巴结；(4)甲状腺功能未见异常。

1.3 排除标准 (1)术前超声提示甲状腺肿瘤直径≥2.0 cm；(2)术前甲状腺功能异常；(3)有甲状腺手术史、乳腺癌手术史或其他颈部手术史；(4)术前伴有声音嘶哑或呼吸困难(吞咽困难)；(5)合并其他严重基础疾病或精神异常；(6)术前超声或CT提示颈部肿大淋巴结。

1.4 手术设备与器械 经胸乳入路组采用腹腔镜器械、高清监视器、图像处理系统、第二代超声刀。传统开放组采用普通器械与高频电刀。

1.5 术前准备 术前均完成常规检查并进行详细的手术评估，主要采用多普勒超声诊断仪及颈部薄层增强CT明确甲状腺结节的大小、数量、位置及有无钙化、颈部肿大淋巴结，TI-RADS国际评分4a～5级入选。多普勒超声由超声科副主任独自完成，为项目组成员。

1.6 手术方法 手术参照张多钧等[1]报道的经胸乳入路三孔法腔镜甲状腺手术。穿刺成功、建立操作空间后，分别置入无损伤抓钳及超声刀，在显示器直视下用超声刀分离颈阔肌深面，向上分离至甲状软骨上方，两侧分离至胸锁乳突肌前缘，形成天黄地红的局面(图1)。由胸廓上口开始纵向切开颈白线，用超声刀打开甲状腺外科被膜，首先游离外侧，分离甲状腺中静脉，用超声刀凝固切断，用3-0可吸收缝合线1～2根向外牵开颈前肌群及胸锁乳突肌，充分暴露腺体。用超声刀切开甲状腺峡部，用无损伤钳推开甲状腺下极脂肪及甲状旁腺，采用“隧道式”(图2)解剖方法暴露喉返神经，直视下切断甲状腺下血管，离断Berry韧带后于其后方注意辨认Zuckerkandl结节，分离至上极时，由后面暴露甲状腺上动脉并用超声刀采用“防波堤”技术凝固切断，标本送快速冰冻病理检查提示为“恶性”者继续行峡叶及对侧下极部分腺体切除。中央区淋巴结清扫(图3)采用由下至上、从外到内的清扫方法，用无损伤钳提起胸廓上窝的淋巴脂肪组织，用超声刀从胸锁切迹开始向上清扫，注意识别、保护后方的喉返神经，外侧至颈动脉鞘，上界至舌骨下缘，清扫气管周围、甲状旁腺及喉返神经周围淋巴结，完成喉返神经的全程显露(图4)。术后用3-0可吸收线缝合颈白线，将抗压引流管尖端自颈白线两缝线间插至甲状腺窝内，一般由对侧乳晕旁切口引出。

图1 “天黄地红”建腔层面

图2 “隧道式”解剖并显露喉返神经

图3 中央区淋巴结清扫

图4 甲状旁腺及喉返神经全程显露

1.7 观察指标 记录患者一般资料，包括性别、年龄、民族、肿瘤直径、住院时间、术中出血量、清扫淋巴结数量，术后观察患者声音嘶哑、饮水呛咳、引流量、咽部不适感、病理学特征及术后24 h疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分、满意度等。满意度评价采用开放式问卷调查，内容包括颈部美容效果、手术切口耐受性、手术方式认知度、术后心理期望值、手术恐惧性、手术彻底性、术后颈部舒适感、家人的理解与认知能力、术后瘢痕位置及手术切口疤痕给个人形象带来影响的10项指标，各项指标按患者自身体验分组予以评分(1～10分)，95分以上为很满意，90～94分为满意，70～89分为一般，69分以下为不满意。

1.8 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，比较采用t检验；计数资料比较采用方差检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

腔镜组65例，开放组113例，两组性别、民族、年龄及肿瘤直径差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

两组手术均获成功，成功率为100%；无死亡病例；两组病例术后声音嘶哑、饮水呛咳、咽部不适感、淋巴结清扫数量差异无统计学意义(P＞0.05)；腔镜组出血量、术后引流量、术后24 h VAS评分及住院时间优于开放组，患者满意度高于开放组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者围手术期观察指标见表2。两组术后病理类型差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。术后随访1个月～2年，无失访病例、复发及转移。

表1 两组患者术前一般资料的比较(±s)

表1 两组患者术前一般资料的比较(±s)

组别 性别(n)民族(n)男 女 汉 蒙 回年龄(岁)肿瘤直径(cm)腔镜组 12 53 49 12 4 44.31±9.73 1.39±0.48开放组 25 88 97 9 7 47.31±12.52 1.46±0.39 t/χ2值 0.336 4.404 1.663 -0.945 P值 0.562 0.111 0.099 0.346

表2 两组患者术中、术后观察指标的比较(±s)

表2 两组患者术中、术后观察指标的比较(±s)

组别 术中出血量(mL)声音嘶哑[n(%)]饮水呛咳[n(%)]术后引流量(mL)咽部不适感[n(%)]术后24 h VAS评分(分)淋巴结清扫数量(n)满意度[n(%)]住院时间(d)腹腔镜 18.40±7.13 4(6.15) 3(4.62) 34.48±12.10 7(10.77) 3.23±0.81 6.88±2.58 61(93.85) 5.60±0.93开放组 42.69±12.85 3(2.65) 2(1.77) 55.97±16.2 10(8.85) 5.78±1.79 6.47±1.88 76(67.26) 7.20±1.41 t/χ2值 -16.22 1.278 1.166 -10.04 0.176 -16.49 1.215 19.164 -9.12 P值 0.000 0.258 0.280 0.000 0.856 0.000 0.226 0.000 0.000

表3 两组术后病理类型的比较(n)

3 讨 论

甲状腺癌是内分泌系统常见恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1%～2%[2]。近年随着医学的快速发展，检出手段的增加，流行病学研究表明甲状腺癌的发病率呈快速上升趋势[3-4]。自2002年仇明等[5]报道我国第一例腔镜甲状腺手术，因其手术效果、美容效果较好，并发症少，近年得到迅速发展，由起初的单纯腺瘤切除，到腺叶切除，再到喉返神经显露、甲状旁腺保护，目前发展至甲状腺癌根治＋淋巴结清扫，已取得巨大进步。但目前，腔镜手术治疗甲状腺恶性肿瘤尚存有争议，尤其颈部淋巴结肿大、转移者担心不能行完整、有效根治手术，加之喉返神经及甲状旁腺位置变异，手术难度、质量会打折扣。随着腔镜技术的成熟，有学者[6-7]指出，腔镜技术治疗甲状腺癌的安全性及有效性得到证实。

自2009年我院开始行腔镜甲状腺手术，2011年与广州暨南大学附属第一医院成立内蒙古地区腔镜甲状腺手术基地，目前完成各类腔镜下甲状腺手术500余例，在腔镜甲状腺手术中积累了丰富的临床经验，无一例发生严重并发症。2016年开始结合国内现状、同行共识行腔镜甲状腺癌手术，我们根据本地区人口的特异性提出适合本地区的手术标准，由于本地区目前尚未开展细针穿刺细胞学检查，患者术前均进行严格评估与筛选，排除有手术禁忌证及因瘤体过大导致操作困难的患者。本研究中由于受患者文化程度、疾病认知能力、经济能力及依从性等因素，开放组病例多于腔镜组，两组患者在性别、民族、年龄分布方面差异无统计学意义，腔镜组术中出血量、术后引流量、术后24 h VAS评分、住院时间优于开放组，患者满意度高于开放组，与相关报道一致[8]。

在喉返神经解剖方面我们一直采用“隧道式”解剖方法[9]，即沿甲状腺下动脉、下甲状旁腺、甲状腺中静脉及环甲关节处等毗邻关系，由浅入深、由简到繁、由一般到特殊的分段解剖技术。根据唐诗彬报道的Zuckerkandl结节[10]，本研究发现患者多于喉返神经入喉角内上方、Berry韧带旁有一个增大的Zuckerkandl结节，而且此结节也是定位甲状腺上旁腺的重要标识。由于甲状腺上旁腺位置相对固定，在腔镜的放大作用下，原则上必须保留，对于不能原位保留的甲状腺下旁腺，术中采用“金标”甲状旁腺激素检测仪检测，结果为阳性者置入20 mL注射器内，用剪刀剪成碎末状溶于5 mL生理盐水，前臂内侧肌肉内点状注射完成自体移植，术后均未发生低钙血症表现，术后1周检测双侧前臂甲状旁腺激素值明显差异。由于本研究共移植7例甲状下旁腺，未进行相关统计分析，暂时保留数据，在此后的研究中进一步探讨。

腔镜下甲状腺癌手术应严格遵循传统外科手术的治疗原则，达到传统手术标准是腔镜下甲状腺癌手术成功的关键，不论腔镜抑或开放甲状腺手术范围也是近年讨论的热点[11]。由于本研究中术前评估患者均无颈部淋巴结肿大、转移，肿瘤直径选择在2 cm以下，属于低危恶性肿瘤，考虑患者要求及术后生活质量，我们选择行甲状腺癌功能性根治术，即患侧叶、峡部切除，对侧叶大部分切除及中央组淋巴结清扫。但大部分文献报道，肿瘤选择4 cm以下为宜，有的学者认为肿瘤直径可放宽到不超过5 cm。由于地域的特殊性及手术经验、技巧问题，结合有关资料[12]我们制定适合本地区的手术适应证:(1)肿瘤直径＜2.0 cm，且为分化型癌；(2)术前超声及CT均无淋巴结转移或局部侵犯的证据；(3)颈部无手术史，美容要求高；(4)愿意接受腔镜手术。随着腔镜下甲状腺癌手术例数的不断增加，手术经验的不断积累，我们选择病例的标准会有所放宽。

淋巴结清扫有一定难度，尤其男性患者，由于胸壁皮肤活动受限，清扫低位淋巴结(6c区)受锁骨阻挡尤其困难，因为我们所使用的第二代超声刀不能凝闭胸导管，于左侧清扫时尤应注意胸导管，注意分辨胸腺，紧贴胸腺清扫后方淋巴结，可防止误伤隐藏于胸腺内的甲状腺下旁腺。对于颈深部、颈外侧区的淋巴结清扫不在本研究范围；赵文新教授[13]对功能性颈淋巴结清扫手术的安全性、可行性及具体的清扫技巧进行了详细报道。随着手术经验的积累、样本量的扩大，此后研究中会逐渐涉及此领域。

总之，相较甲状腺癌手术，腔镜技术有其独特优势，符合循证医学与微创外科的理念，是个体化医疗发展的必然结果，患者在心理上更容易被认可、采纳，其强调的不仅是微创与内镜技术的完美结合，更注重的是“以人为本”与“微创”的医学理念。它不仅祛除疾病，还使患者用最小的创伤、最短的时间、最少的并发症达到最为理想的治疗效果，充分体现了“生物-心理-社会”医学模式的治疗原则[14]。从目前来看，术者按照严格的学习曲线获得经验[15]，在严格把握手术适应证的前提下，腔镜甲状腺癌手术治疗效果满意，具有良好的应用前景。