经皮腔内血管成形术治疗血液透析动静脉内瘘狭窄效果的影响因素分析

朱景航， 库 媛， 黄学卿， 王黎洲， 蒋天鹏， 宋 杰， 周 石

终末期肾病（ESRD）血液透析治疗及其专用血管通道对维持性血液透析患者非常重要，首选建立自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistula，AVF）通道［1］。 美国肾脏基金会（NKF）肾病预后质量倡议（KDOQI）工作组更新的血液透析循证临床实践指南中，将AVF应用寿命和低感染率作为各阶段ESRD患者选择早期血液透析通道的参考标准［2-3］。Schwab 等［4］、Clark 等［5］研究表明聚四氟乙烯（PTFE）人造血管通道的血栓形成率是AVF的10倍。尽管许多研究证实AVF相对PTFE人造血管具有优势，但两种通道最终仍然会失功能，进而使患者多次住院、介入治疗、外科干预，甚至诱发慢性血液透析相关并发症。通路明显狭窄是导致血液透析AVF功能不良最常见并发症，需要通过反复经皮腔内血管成形术（PTA）保持其通畅性，然而其作用有限，第1年通畅率为26%～62%，影响通畅率因素有很多［6-9］。本研究探讨PTA治疗血液透析患者失功能AVF成功率及通畅率的影响因素，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 数据收集

本研究遵循赫尔辛基宣言，研究方案获得医院伦理委员会批准。通过调取电子病历档案及住院记录，收集2012年1月至2017年1月收治的血液透析AVF狭窄患者临床基础资料。共纳入256例患者，其中男 147例，女 109例，平均年龄（59.3±12.4）岁，均首次接受PTA治疗。纳入标准：内瘘造影证实AVF功能不良、既往无狭窄或血栓形成史、除狭窄外不伴发其它病变；排除标准：综合透析、复合物人工血管或AVF血栓形成患者。术前所有患者均接受HD-11XE型彩色多普勒超声（荷兰Philips公司）检查。内瘘造影适应证：流速降低、透析插管困难、静脉压升高、造瘘肢端持续性水肿及透析时疼痛。

1.2 内瘘造影与PTA

1%利多卡因5～10 mL局部麻醉，21 G穿刺针经肱动脉穿刺获得造影路径，注射30 mL碘佛醇（江苏恒瑞医药公司），造影范围包括供血动脉、动静脉吻合口、引流静脉、回流至右心房的中心静脉（锁骨下静脉、头臂静脉和上腔静脉），明确狭窄血管。采用标准技术行PTA［10-11］：经造影途径引入导丝，置入7 F血管鞘，0.9%氯化钠溶液冲管后将3 000～5 000 U普通肝素注入鞘内；0.035英寸泥鳅导丝（日本 Terumo公司/美国 Cook公司）导引4 F/5 F导管（日本Terumo公司）通过狭窄段，选择标准规格（美国Cook公司）或最高耐25个标准大气压（Conquest，美国Bard公司）的高压球囊（根据狭窄段邻近正常血管直径选择球囊直径，一般选用5 mm直径）行血管成形，每次扩张持续1～3 min；术毕对内瘘吻合口至上腔静脉段造影摄片，拔鞘后穿刺部位手法压迫并弹力胶带加压包扎［1］。

1.3 相关影响因素及手术成功标准

与解剖相关影响因素：狭窄位置、长度、程度及伴发多处狭窄。将AVF狭窄位置分成4段：供血动脉段、内瘘吻合口段、内瘘静脉近口段（吻合口远端3 cm静脉段）及引流静脉段。基础临床影响因素：患者年龄、性别、内瘘类型、内瘘位置（左臂或右臂）、是否伴有糖尿病及原发疾病。

技术成功标准：术后造影证实残余狭窄＜30%。临床成功标准：可进行有效透析。一期通畅率：首次干预后AVF持续通畅直至下一次干预；二期通畅率：PTA治疗后AVF通畅直至发生再狭窄/闭塞需要外科取栓、修复，甚至弃用。根据心血管介入放射学学会制定的标准，将并发症分为主要及次要并发症［12］。早期复发是指术后6个月内出现AVF失功能。

1.4 数据分析

采用SPSS 17.0软件进行数据分析。连续变量是否符合正态分布用Shapiro-Wilk检验，计量资料以均数±标准差或中位数（范围）表示；组间均数比较用t检验，组间中位数用Mann-Whitney U检验；评估变量显著性用卡方检验或Fisher精确检验，计算各变量比值比（OR）和95%置信区间（CI）；比较分析一期、二期通畅率及平均通畅率相关影响因素用Log-rank检验和Kaplan-Meier生存曲线，多因素分析用Univariate Cox比例风险回归分析。P＜0.05认为有统计学意义。

2 结果

256例AVF失功能患者中发现狭窄364处，内瘘造影显示狭窄位于吻合口段87处，供血动脉段29处，引流静脉段83处及内瘘静脉近口段165处（表1）；狭窄平均长度 22.3 mm（中位长度 13 mm，1～122 mm）， 平均狭窄程度 93.2%（中位狭窄 91.6%，48%～97%）。

表1 256例AVF患者基础临床资料

PTA 术 技 术 成 功 率 为 96.4% （351/364），3.6%（13/364）术后残余狭窄＞30%；临床成功率为97.5%（355/364），2.5%（9/364）出现并发症，其中较轻并发症有血管痉挛5处，血肿形成2处，较重并发症有血管破裂1处，血栓形成1处。

平均随 访 29.6（1～59）个 月，60 例 （26.3%，60/228）AVF始终保持通畅。术后早期复发59例（23.0%，59/256），其中高龄（P＜0.001）、伴有糖尿病（P＝0.002）患者早期复发率显著较高。单因素分析结果显示近口段狭窄与早期复发有显著相关性（P＝0.041），而多因素分析结果显示并无影响因素与早期复发存在相关性（P＞0.05）。 术后第 1、第 2、第 3 年一期通畅率分别为 85.3%、62.7%、24.2%（图1），伴有糖尿病（P＝0.003）、高龄（P＜0.001）患者一期通畅率较低（表2、3）；第 1、第 2、第 3 年二期通畅率分别为 91.2%、74.1%、32.8%（图 2）， 伴有糖尿病（P＝0.021）、高龄（P＜0.001）、较长狭窄段（P＝0.002）、早期复发（P＝0.003）及残余狭窄程度较高（P＝0.013）与二期通畅率较低具有显著相关性（表3、图 2）。

3 讨论

图1 术后一期通畅率Kaplan-Meier曲线

ESRD患者需要高质量临时或永久性血管通道进行血液透析治疗［13］。北美和欧洲相关指南中对血液透析患者首选AVF通道，它具有良好的通畅率和低并发症发生率［1，14］。血管通道并发症为ESRD患者死亡的主要原因之一。静脉狭窄是AVF功能不良最常见原因，其发病过程复杂，机制尚未完全阐明。病理生理学上认为细胞因子启动平滑肌细胞、内皮细胞和巨噬细胞的活化和增殖，导致内膜增生［15］。狭窄＞50%（血流动力学明显减弱）时透析效率降低，如果不治疗可能会导致血栓形成。因此，AVF狭窄早期诊断和治疗非常重要［1］。

既往文献报道修复AVF功能不良通常较血管移植更难［6］，这是静脉壁薄且不固定、吻合口异常解剖使临床和影像学鉴别困难、位于供血动脉和上腔静脉间潜在狭窄、狭窄程度严重难以通过、存在静脉侧支时识别内瘘解剖困难、吻合口水平成角过大等的缘故。内瘘狭窄解剖分布，也影响经皮入路治疗方式及其结果。本研究发现大部分AVF狭窄（45.3%）位于吻合口区旁［6-8］，狭窄长度大多＜2 cm（中位数 13 mm，平均 22.3 mm），与既往研究报道类 似［6-7，16］。Heye 等［13］报道对 162 例患者 167 个失功能AVF行首次PTA，发现中位狭窄程度为71%，平均 72.2%，手术技术成功率为 87.1%；Turmel-Rodrigues等［14］报道对74例AVF失功能患者行经皮自体桡动脉-头静脉球囊扩张，手术技术成功率为98%；本组患者狭窄程度中位数91.6%，平均93.2%，手术技术成功率为 96.4%。 Heye 等［13］报道中 AVF 早期再狭窄率为 54.6%，认为患者年龄（P＝0.033）、伴有糖尿病（P＜0.05）是早期再狭窄显著相关因素；本组早期再狭窄率为23.0%，虽未评估AVF存在时间，但也认为患者年龄（P＜0.001）、伴发糖尿病（P＝0.002）与早期再狭窄显著相关。

表2 一期通畅率相关影响因素分析

表3 一期、二期通畅率相关影响因素比较分析

图2 术后二期通畅率Kaplan-Meier曲线

本研究中第1、第2、第3年一期通畅率分别为85.3%、62.7%、24.2%，Heye 等［13］研究报道分别为 48.5%、31.4%、22.5%，较低于本研究第 1、第 2 年一期通畅率；Manninen等［15］报道评估51例腕部内瘘狭窄或闭塞患者接受腔内治疗后远期效果，第1、第2、第3年一期通畅率分别为 44%、40%、32%；Kim 等［16］报道PTA治疗AVF及移植血管内瘘伴或不伴血栓形成的类似疗效数据甚至更低；Turmel-Rodrigues等［14］报道第 1、第 2年一期通畅率分别为 53%、46%。本研究中第1、第2、第3年二期通畅率分别为91.2%、74.1%、32.8%；Mantha 等［17］评估 100 例经皮治疗AVF和移植血管内瘘功能不良患者，结果显示第12个月、第18个月一期通畅率分别为55%、47%；Heye 等［13］研究中第 1、第 2、第 3 年二期通畅率分别为 83.6%、68.4%、 60.8%；Manninen 等［15］研究中这些数据分别为85%、79%、79%。本研究中AVF类型与一期、二期通畅间无明显关系。

本研究发现AVF位置与术后通畅率间无明显关系，与其它文献报道一致［8，16］；狭窄部位与一期、二期通畅率间无明显关系，也与其它文献报道一致［16，18-21］。 然而，Turmel-Rodrigues 等［14］报道供血动脉段狭窄患者一期通畅率较高。本研究中患者年龄、伴糖尿病对一期通畅率有显著影响；随着患者年龄增长，一期通畅率持续时间缩短（P＜0.001）；伴有糖尿病患者一期通畅时间为平均24.7个月，无糖尿病患者则为 33.8 个月（P＝0.003）。Heye 等［13］研究显示年龄与一期通畅率具相关性，而Rajan等［8］研究则显示与内瘘类型具相关性。本研究中患者年龄、伴有糖尿病、狭窄段长度、早期再狭窄发展及残余狭窄与二期通畅率密切相关；Heye等［13］则发现仅患者年龄、AVF存在时间与二期通畅率密切相关；Rajan等［8］未发现与二期通畅率相关因素。本组并发症发生率为 3%，与大多研究报道相符［8，16，19，22］。

本研究局限性在于属回顾性研究，且患者随访困难。

总之，血液透析AVF功能不良可通过连续随访和反复干预保持通畅，不需要通过外科手术缩短静脉段。PTA是一种可替代传统手术治疗AVF失功能的有效方法。