慢性鼻-鼻窦炎术后三种不同填塞方法对患者不适感的影响

丁锋 王然然 刘艳 李波蓬 蔡洁 杨莎莎 刘雪萍

慢性鼻-鼻窦炎（chronic rhinosinusitis,CRS）是鼻窦及鼻腔的慢性炎症疾病，经药物治疗后症状改善不满意、存在影响窦口鼻道复合体或鼻窦引流的明显解剖学异常或鼻息肉，可行功能性内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery,FESS）治疗[1]，术后通常用于填塞的材料有凡士林纱条、膨胀海绵等，具有减少出血、防止术腔狭窄、鼻腔塑形的作用，但也会对鼻腔造成一定的损伤，甚至影响鼻黏膜上皮纤毛的功能[2-4]。大多数患者认为抽出鼻腔填塞物是围手术期最痛苦的过程[4]。然而，FESS术后需要如何填塞是一个尚存在争议的问题，有学者提出，如手术创面无渗血，可不予填塞[5-6]。为探讨如何减轻患者术后的痛苦，提高患者术后的舒适度，我们通过三种不同的填塞方法对FESS术后患者进行鼻腔填塞，并分析其对患者术后鼻塞、疼痛、睡眠、出血量等方面的影响。

资料与方法

1 一般资料

本研究的对象为2013年10月～2016年8月在我院耳鼻咽喉科诊断为慢性鼻-鼻窦炎（伴或不伴鼻息肉），行双侧FESS的126例患者，利用数字表随机分成三组(见表1)，三组患者间性别和年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。术前完善相关辅助检查，均有手术适应证[1]，无手术禁忌证，均未行鼻中隔矫正术或下鼻甲部分切除术，术后均双侧鼻腔填塞。

表1 三组患者的临床资料

2 方法

全部患者在全麻下采用Merssklinger术式在鼻内镜系统及切割动力系统下顺利完成手术，术中给予控制性降压，尽量保护正常和轻度病变的黏膜组织，检查术腔无活动性出血后填塞术腔和鼻腔。A组术腔和鼻腔均用加入红霉素眼膏的凡士林纱条 (河南新飘安高科股份有限公司)填塞；B组术腔用藻酸钙敷料（Sorbalgon，德国保赫曼股份有限公司）填塞，鼻腔用表面涂抹有红霉素眼膏的膨胀海绵（建德市康华医疗器材有限公司）填塞，注入生理盐水使其膨胀；C组术腔和鼻腔均用藻酸钙敷料填塞。术后均给予抗炎、止血、抗水肿等治疗，控制血压、血糖，观察患者鼻腔渗血情况，嘱患者勿吞咽血液或分泌物，勿堵塞鼻腔，让分泌物充分流出，尽量避免打喷嚏、用力咳嗽、用力擤鼻等。

3 术后评估方法

3.1 视觉模拟量表评分

采用视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）评分进行评估，在纸上划长10cm的横线，一端为0，表示无疼痛、鼻塞或睡眠影响；另一端为10，表示难以忍受的最剧烈的疼痛、鼻塞或难以入睡，让患者根据自己的情况分别在横线上划记号表示自己疼痛、鼻塞及对睡眠的影响程度，以此记分。VAS分级标准见表2[7]。向患者详细介绍VAS评分的方法，患者均认真配合调查，充分理解VAS评分方法后，在患者术后第1天和第2天，对鼻塞、鼻部疼痛、头痛、睡眠困难等分别进行评分。患者因疼痛明显，影响睡眠时，给予双氯灭痛栓肛塞止痛（50mg/粒/次），口服艾司唑仑（2mg/次）缓解睡眠障碍，并记录患者使用双氯灭痛栓和艾司唑仑片的次数。

表2 VAS评分和分级标准

3.2记录72h内出血量

使用称重法估算术后患者鼻腔出血量[8]。将提前称好重量的10块小纱布交于患者，称出术后72h内血液浸透后的纱布的重量，减去原重量即为出血重量，出血重量除以血液的比重1.05并将单位换算为ml，即为实际术后出血量。

3.3 咽后壁异物感

观察患者术后3天内有无因鼻腔填塞物坠入咽后壁而引起的异物感。

3.4 抽取鼻腔填塞物时疼痛评估

术后48～72h清理双侧鼻腔内填塞物时，采用VAS评分进行评估。

3.5 术腔恢复情况

术后3个月在鼻内镜下换药时观察是否有鼻腔粘连、中鼻甲移位等情况。

4 统计学方法

数据采用SPSS 19.0软件进行统计学处理和分析，计量资料以±s表示，比较分析采用方差分析；计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 术后第1天和第2天，患者主观症状的VAS评分结果

三组患者术后第1天和第2天的鼻塞、鼻痛、头痛、睡眠影响的VAS评分结果见表3。A组患者术后第1天的鼻塞评分低于第2天的评分,差异有统计学意义（P＜0.05），而鼻痛、头痛、睡眠影响的评分高于第2天的评分，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。B组患者术后第1天的鼻塞、鼻痛的评分低于第2天的评分,差异均有统计学意义(均P＜0.05)，而头痛的评分高于第2天的评分，差异有统计学意义（P＜0.05），术后第1天睡眠影响的评分高于第2天的评分，但差异无统计学意义（P＞0.05）。C组患者术后第1天的鼻塞、睡眠影响的评分低于第2天的评分,差异均有统计学意义(均P＜0.05),而鼻痛、头痛的评分高于第2天的评分，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

患者术后第1天、第2天，三组间鼻塞、鼻痛、头痛、睡眠影响的评分差异均有统计学意义（均P＜0.05）（见表3），C组的评分均低于A组和B组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；鼻塞的评分中，A组与B组差异均无统计学意义（均P＞0.05）；鼻痛、头痛、睡眠影响的评分中，A组与B组差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表3 患者术后第1天和第2天主观症状VAS评分结果(±s，分)

表3 患者术后第1天和第2天主观症状VAS评分结果(±s，分)

与 C组比较，1)P＜0.05，与 B组比较，2)P＞0.05，3)P＜0.05

分组 鼻塞 鼻痛第1天 A组 6.95±1.361)2) 6.71±1.111)3)B组 7.38±1.081) 7.52±1.171)睡眠影响6.76±0.931)3)7.26±1.061)C组 4.45±1.402.17±0.762.33±1.020.67±0.47 F值 63.285329.156112.195764.830 P P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05头痛6.02±1.091)3)3.90±1.261)第2天 A组 7.31±1.191)2) 6.24±0.981)3) 5.50±1.041)3) 5.45±1.171)3)B组 7.74±0.931) 7.76±0.931) 3.24±0.931) 7.19±1.071)C组 5.21±0.871.83±0.662.17±0.961.05±0.66 F值 74.681526.119126.832438.217 P P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05

2 术后止痛药物和镇静药物的使用

三组患者术后使用双氯芬酸钠栓（50mg/粒）的数量及术后因鼻塞、疼痛等原因所致睡眠障碍而使用艾司唑仑片的次数（2mg/次）见表4，三组间差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3 术后72h内出血量

三组患者术后出血量见表4，三组间差异无统计学意义(P＞0.05)。

4 咽后壁异物感情况

A、B、C三组患者术后分别有17例 (40.5%)、0例(0%)、11例(26.2%)出现咽后壁异物感，三组间差异有统计学意义（χ2=20.48，P＜0.05），B 组的发生率明显低于A、C组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），A组与C组差异无统计学意义（P＞0.05）。三组患者均未因填塞物脱入鼻咽部或咽后壁而出现严重并发症。

5 抽取鼻腔填塞物时疼痛VAS评分结果

三组患者术后取出鼻腔填塞物时疼痛感的VAS评分见表4，三组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 患者术后疼痛处理、出血量及抽取填塞物时疼痛VAS评分结果

6 术腔恢复情况

术后3个月内定期行鼻内镜换药时观察术腔恢复情况，A组有6例出现鼻腔粘连、9例出现中鼻甲移位，B组有2例出现鼻腔粘连，C组未出现鼻腔粘连或中鼻甲移位的情况，三组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

讨论

CRS行FESS术后鼻腔填塞的主要目的是止血、防止粘连和感染，一般要求填塞物无毒、顺应性好、止血效果好、易于填塞和抽取、有助于黏膜上皮修复、病人舒适度良好、价格低廉等[9]。以往常用凡士林纱条、膨胀海绵等作为填塞材料，填塞物产生的压力及抽取填塞物时对黏膜的损伤，会给患者带来剧烈的疼痛，从而产生一系列的不适感，甚至影响患者的睡眠，继发性损伤和疼痛也使患者心理压力增大，出现恐惧、焦虑、烦躁等心理上的消极思想，极大影响了患者的术后恢复和术后恢复期的生活质量[7，10]。随着材料科学的发展，不断研制出既止血效果好，又感觉舒适的新填塞材料，如藻酸钙敷料、纳西绵、止血绫、Surgicel可吸收止血纱布、甲壳素敷料等，很多学者在工作中尝试通过更换填塞材料或改进术腔处理技术来改善患者术后的不适感[2，11-12]。藻酸钙敷料与其它新材料相比，价格相对便宜，患者易于接受[13]。

术后鼻腔和术腔填塞，对患者最直接、最明显的影响是疼痛和鼻塞感，主要是术后第1天和第2天。术后第1天，三组间患者的鼻塞、鼻痛、头痛评分均有统计学差异，C组的评分均低于A组和B组，均有统计学差异；鼻塞的评分中，A组与B组无统计学差异；鼻痛和头痛的评分中，A组与B组均有统计学差异。术后第2天的差异同第1天。说明C组术腔和鼻腔均用藻酸钙敷料填塞所引起的疼痛感和鼻塞感明显较轻。藻酸钙敷料质地柔软，填入鼻腔时无明显的疼痛感，有良好的顺应性，能很好的贴附于鼻腔黏膜表面，不与创面粘连，对末梢神经无明显压迫，可保留鼻底部的通气功能，填塞所致的鼻塞和局部疼痛反应较轻[14]。B组术腔用藻酸钙敷料填塞，但鼻腔的膨胀海绵膨胀以后所产生的巨大压力导致严重的疼痛感和鼻塞感，而其术腔内藻酸钙敷料所产生的压力较A组的凡士林纱条小，故B组患者术后头痛感较A组轻。凡士林纱条粗糙，压迫神经末梢，凡士林纱条及其杂质对鼻腔、鼻窦黏膜的刺激作用，局部黏膜水肿使致痛物质分泌增加，可加重疼痛[15，16]。因此，C组患者使用双氯芬酸钠栓的用量明显低于A、B组，均有统计学差异；A组和B组因疼痛剧烈，两组使用双氯芬酸钠栓的用量无统计学差异。

三组患者术后第2天的鼻塞感均较第1天加重，均有统计学差异；三组患者术后第2天的头痛感及A组和C组患者的鼻痛感均较第1天缓解，均有统计学差异；B组患者术后第2天的鼻痛感较第1天加重，有统计学差异。这可能是由于A组填塞的凡士林纱条和C组填塞的藻酸钙敷料在渗液的作用下逐渐溶解而变的松散，鼻塞症状加重，而纱条和藻酸钙敷料产生的压力减小，从而使疼痛感有所缓解，B组术腔的藻酸钙敷料产生的压力减小，使头痛感有所缓解，但鼻腔填塞的膨胀海绵在吸收渗液后继续膨胀，鼻腔分泌物引流不畅而刺激神经末梢，导致鼻塞感和鼻痛感进一步加重[16]。

因鼻塞和疼痛等不适感所引起的睡眠障碍，在术后第1天和第2天的睡眠影响评分中，C组均明显低于A、B组，三组间有统计学差异；A组术后第2天较第1天有所缓解，C组术后第2天较第1天有所加重，均有统计学差异，而B组两天的差异无统计学意义。说明C组填塞的藻酸钙敷料对患者术后的睡眠质量影响小。故C组患者使用艾司唑仑的用量较A、B组明显减少，有统计学差异，而A、B组无统计学差异。

FESS术后填塞的主要目的是减少术后出血。三组患者术后出血量C组＜B组＜A组，但无统计学差异。藻酸钙敷料与创面或血液接触时，敷料中的Ca2+会与创面血清或渗出液中的Na+进行交换，加快血小板、红细胞的粘附与聚集，促进创面纤维蛋白网的形成，促进血液凝固而发挥止血的作用，且止血作用强于不含凝血因子的纳西绵；与创面接触的敷料局部溶解成凝胶状，为鼻黏膜的愈合提供湿润的环境，不会造成创面的粘连和损伤，有效的保护了鼻黏膜，减少了黏膜糜烂；也可通过降低黏膜创面的基质金属蛋白酶-9水平，减少创面胶原蛋白的降解，而促进创面的愈合[14，17，18]。而纱条相对粗糙、凡士林及其杂质对鼻腔黏膜组织有刺激作用，膨胀海绵边缘不够光滑、与黏膜的紧密接触，易导致抽取填塞物时黏膜的广泛损伤而出血，也导致术后鼻腔粘连和中鼻甲移位的发生。与凡士林纱条填塞相比，藻酸钙敷料填塞后鼻分泌液中的TNF-α和白蛋白明显降低，说明藻酸钙敷料填塞引起的鼻腔黏膜局部炎性反应较轻，有利于黏膜的愈合[19]。同时，患者因鼻腔填塞引起鼻部及头面部疼痛，而易出现烦躁、易怒等不良情绪，导致血压增高而出血增多[4，5]，因此术后须严密监测血压、控制血压。

鼻腔填塞物易脱入鼻咽部至咽后壁，引起患者的咽部异物感，严重者甚至出现恶心、呕吐，可出现继发性出血、窒息等并发症[20]。三组患者术后出现咽后壁异物感的数量，B组明显低于A、C组，均有统计学差异，A组与C组间无统计学差异。膨胀海绵膨胀后呈长条状，固定于鼻腔内，不易脱入鼻咽部，但凡士林纱条和藻酸钙敷料在鼻腔和术腔的渗液和分泌物的作用下逐渐松动而易脱入鼻咽部或咽后壁。因此，在鼻腔填塞时，可将藻酸钙敷料一端双叠成“袋状”或搓成“麻花状”，将一端固定于鼻腔顶部，以避免其脱落入鼻咽部[14]。如凡士林纱条脱入鼻咽部或咽后壁，可从口咽部将脱入部分尽可能多的剪除，以减少刺激感；如藻酸钙敷料脱入鼻咽部或咽后壁，可让患者回吸至口腔后吐出，避免吸入呼吸道形成呼吸道异物。

术后抽取鼻腔填塞物时疼痛感VAS评分，C组明显低于A组和B组，提示藻酸钙敷料填塞后取出时的不适感明显低于凡士林纱条和膨胀海绵。Sahin等[10]通过汉密尔顿焦虑量表研究证实，患者在鼻腔填塞物取出前有明显的焦虑感，并推荐使用可降解的鼻腔填塞物，可减轻抽取填塞物时的不适感、减轻焦虑度、增加满意度。周兵等[9]研究认为抽取时疼痛是因为其材料表面与黏膜亲和性较强，造成附着紧密。质地柔软的藻酸钙敷料与创面接触后局部逐渐溶解成凝胶状，很容易通过吸引器吸出，而不产生明显的疼痛感，且很少有渗血的现象。粗糙的凡士林纱条和膨大的膨胀海绵在通过鼻腔黏膜时，刺激鼻腔黏膜组织而产生疼痛感，且创面因粘连而渗血较多[21]。

藻酸钙敷料可填塞于鼻腔和术腔内1周左右，有研究证实，藻酸钙敷料的细胞毒性明显低于纳西绵和明胶海绵，符合无细胞毒性的标准要求[22]。而凡士林纱条和膨胀海绵填塞时间一般不超过48～72h，如填塞时间过长，可能出现黏膜糜烂、鼻中隔穿孔、过敏甚至中毒性休克等并发症，且凡士林不易被清除，影响鼻纤毛的摆动[16]。

CRS行FESS术后鼻腔和术腔填塞藻酸钙敷料具有良好的生物相容性、可降解吸收、低毒等优点[17]，可有效止血，填塞所致的疼痛、鼻塞、睡眠障碍等不适感评分均优于凡士林纱条和膨胀海绵，术后可减少止痛药物和镇静药物的使用，取出时疼痛较轻，可有效改善术后患者的不适度，提高患者术后的生活质量，不影响术后黏膜的转归[13]。