我国老年临终关怀政策：回顾与前瞻

文/纪竞垚

老年临终关怀政策背景

随着我国人口老龄化程度不断加深，死亡人口中老年人口所占比例不断增加。2015年全国1%人口抽样调查数据显示，2015年死亡人口中，60岁及以上的老年人口占总死亡人数的78.47%。此外，老年人的疾病谱已经从传染性疾病向慢性非传染性疾病转变，根据2014年的全国性调查，75.23%的老年人自报患有慢性疾病，而慢性病则逐渐成为老年人死亡的主要原因。因此，如何在老年人生命末期帮助其减轻疾病痛苦，并依照其自身意愿使老年人更有尊严地面对死亡，对于提高老年人的死亡质量和家属的生活质量非常重要。在此背景下，从政策层面对于老年人临终关怀的探讨既是人道主义价值观的体现，也是目前我国人口老龄化社会情境下社会政策发展的现实需求。

临终关怀（hospice care）不以延长临终病人生命为目的，而以减轻临终病人的身心痛苦，满足病人自身需要，维护临终病人的尊严，同时给予病人家属精神上的支持，使其坦然地接受事实。也就是说临终关怀不强调“治疗”（cure），而强调对于临终者身心灵等方面的“照护”（care）。临终关怀在服务过程中强调“四全”，即全人、全程、全家、全队。“全人”是指不仅对于晚期病人的身体进行照护，也对其心理层面、社会层面和灵性进行辅导与支持，使其更能坦然面对死亡。“全程”是指临终关怀工作团队不仅要在病人过世前给予病人及其家属支持，也会在病人过世后对其丧葬事宜以及家属的悲伤情绪进行咨询与辅导。“全家”是指临终关怀的服务对象不仅包括临终者本身，还包括其家属和其他照料者。“全队”是指临终关怀团队是一个固定模式化的团队，包括医师、护士、心理咨询师、社会工作者等。虽然临终关怀对象也涉及青少年、癌症患者等群体，但老年群体是临终关怀无可争议的核心群体。因此，在本文中将老年临终关怀服务界定为专门为 60 岁及以上濒临死亡的老年人及其家庭提供的一套涉及医疗、护理、心理咨询、健康教育、死亡教育、精神和社会支援以及居丧照护的综合性服务。目前，老年临终关怀服务的类型主要包括三种：一是独立的临终关怀医院，其为临终者提供医疗、护理、心理咨询等一系列的临终服务；二是附属医院或养老机构的临终关怀病房，其主要依托医院或养老机构的医疗护理资源对临终者进行相关服务；三是社区及居家临终关怀服务，病人居住在家里，由临终关怀团队或社区医院对病人及其家属提供服务。

老年临终关怀政策发展现状

虽然我国老年临终关怀政策较欧美等发达经济体起步较晚、发展也不成熟，但我国老年临终关怀政策从20世纪八九十年代从无到有的探索阶段到21世纪初的快速发展，再到目前的调整完善期从总体上看是一直在进步和发展的。有学者认为中国临终关怀政策发展大致经历了三个阶段，即2006 年之前的探索期，主要由医疗卫生部门在进行探索、尝试和奠基；2006年—2012年的扩展期，主要由老龄工作部门在借鉴、引用和发展；2012年至今的发展完善期，主要由医疗卫生部门对临终关怀资源进行布局完善政策实践。根据 Gilbert和 Terrell的社会政策分析框架，可以看出，总体上有关临终关怀政策的分配基础是按照选择性原则，针对临终期间需要临终关怀的患者，特别是老年人提供安宁治疗服务，使其有尊严地离开人世。对于资金来源问题，由于该服务正处于起步阶段，在全国层面上并没有统一将临终关怀服务纳入到医疗保险中，更多地采取个体出资的方式，在福利性、充足性等方面尚有拓展的空间。

对于临终关怀服务的相关政策，既有法律层面的《老年人权益保障法》，也有从养老、医疗层面提出要关注临终关怀服务，直到2017年出台《安宁疗护中心基本标准（试行）》，更加全面、系统地探讨了临终关怀服务的建立和标准，但尚未探讨资金、服务体系的搭建等规章和配套措施。从整体上讲，政策设立主体从老龄部门转到医疗部门，分工更加专业化、系统化。可以说，纵向来看政策的可操作性逐渐增强、内容逐渐完善。具体来看，从1994年开始，《关于卫生部下发“医疗机构诊疗科目名录”的通知》下发后，临终关怀科作为一个独立的诊疗科室合法地位得以确立；在2000—2002年间，医疗卫生部门主要从护理角度开始探索老年临终关怀服务；2006年以后，临终关怀政策得以迅速扩展。老龄工作部门开始意识到临终关怀服务在老龄工作中的重要作用，《国务院办公厅转发全国老龄委办公室和发展改革委等部门关于加快发展养老服务业意见的通知》（国发办〔2006〕6号）以及《中国老龄事业的发展白皮书》都提到了临终关怀服务是发展老龄事业的组成部分。2011年以后，随着我国政府对老龄事业和养老服务业的重视，对于临终关怀政策也进入了完善期。2012年临终关怀服务写入新修订《中华人民共和国老年人权益保障法》，标志着我国政府从法律高度关注临终关怀服务。此后，医疗部门也继续鼓励临终关怀服务的发展并将临终关怀服务纳入今后的工作规划当中。

为了响应上述政策法规，在政策实践方面，我国相继建立了临终关怀机构、成立了相关组织、也在学界进行了相关的学术探讨与培训。具体来说，1988年我国第一个临终关怀病房——天津医学院成立，天津医科大学临终关怀研究中心作为我国第一家临终关怀专门研究机构正式成立。同年10月，南汇护理院作为我国第一所临终关怀机构成立。此外，李嘉诚基金会对内地临终关怀事业做出较大贡献。从1998年开始，李嘉诚捐资在内地开办30多家慈善性质宁养院，基金会每年拨款2500万用于宁养院建设运营。2005年，中国老龄事业发展基金会在全国实施“爱心护理工程”，在全国300个大中城市建立“爱心护理院”，专门为老龄重病的老人们提供临终关怀服务。值得一提的是，临终关怀机构的分布状况大体是东部沿海地区多（上海、北京、天津、广州等），内陆地区少，一些经济欠发达地区很少有临终关怀机构。在协会组织方面，1993年中国心理卫生协会临终关怀专业委员会成立；2006年，由李家熙教授发起与倡导的中国生命关怀协会正式成立；中国抗癌协会也致力于探索发展临终关怀服务。这些专业协会的成立也为临终关怀研究和服务实施提供了较好的平台。此外，在学术界针对临终关怀服务，特别是老年临终关怀逐渐受到医学、老年学、社会学等各学科的重视。1991年天津临终关怀研究中心举办了“首次全国临终关怀学术研讨会暨讲习班”，到目前已经举办五期临终关怀讲习班；1996年《临终关怀杂志》的创刊；目前有多家高校开设了临终关怀相关课程；2016年10月，由北京大学肿瘤医院和台湾安宁照顾基金会联合主办的亚太地区华语安宁疗护高峰论坛在北京圆满落幕。

综上所述，我们看到有关老年临终关怀服务的政策目标主要为推进老年临终关怀服务，使老人减轻痛苦、有尊严地离世，从而提高老年人及其家属的生命质量。为了达成上述目标，政府出台了一系列的政策、指导意见等发展老年临终关怀事业，同时在实践中也通过建立机构、成立组织、学术研讨与培训等方式探索临终关怀服务。但我们也必须看到，目前的政策特点是，虽然近年来政策出台频率较高，但也面临着管理分割化、服务碎片化等问题。基于此，我们有必要对我国老年临终关怀政策面临的挑战进行分析。

老年临终关怀政策面临的挑战

（一）管理分割、权责不清

由于目前我国对于临终关怀的定位和类型界定不够清晰，使得临终关怀服务的管理单位不明晰。相关管理单位通常涉及老龄办、卫计委、民政部门等，部门之间权责界定不清使得政策落实较为困难。例如，目前有一些临终关怀病房附属于医院或养老机构，在传统的职能部门划分中，医院及药物管理主要由卫生部门监管，而民政部门主要对接养老机构的相关工作，当带有较多医疗性质的临终关怀医院附属在养老机构中，就自然造成管理缺位的现象，临终关怀服务的定位不明使得管理更加分割、权责界限不清。

（二）服务碎片化、体系化程度低

就政策本身来看，有关临终关怀服务的政策多是通过医疗护理、老年服务业等改革意见中提出的，作为医疗护理工作和老年服务业的一部分，很少针对临终关怀服务进行全面的、体系化的规定，更无健全的配套政策。

例如，目前一些临终关怀机构面临经营不可持续问题：私立的临终关怀机构，不纳入医保报销范围，使得公众可能因较高的医疗费用而放弃此类服务；而一些公立的临终关怀医院虽然纳入医保范围，但由于临终关怀服务的性质决定了此种服务采取不主动治疗的策略，医疗费、检查费自然相对较低，医院出于自身利益考量，倾向于取消临终关怀服务；更有一些临终关怀机构存在临终病房空置现象。

这一方面是由于财政和医保部门与民政、老龄、卫计等部门的藩篱没有打通，使得机构筹资困难，另一方面也由于管理和法规政策（如资金来源、服务机构的等级和管理、机构设置具体要求、服务规范、技术支持、人才培养等）的缺失使得临终关怀服务并没有呈体系化发展，而是呈现分散化、碎片化的“放养”发展状态。

（三）政策可操作性和连续性较差

目前的临终关怀政策的提及多是理念、观念上的倡导，实际可操作性较差，政策的连贯性也较弱。一是缺乏标准化评估标准，目前我国对于临终病人的评估机制不够完善，大多是借鉴国外经验并按照医护人员的经验来判断，没有非常明确的评估标准。二是收费标准较为模糊。目前在行业内部并没有形成一个相对规范、稳定且统一的收费标准，在政策层面亦无相关规定。三是临终关怀服务的运作模式较为模糊。英国临终关怀已经形成一个产业，是国家医疗体系中的一部分。而我国目前的运营模式有以公立临终关怀医院为主体进行非市场化运作，也有私立临终关怀医院动员社会力量进行筹资实行市场化运作模式，但两种服务运作模式皆不成熟且可持续性较为堪忧。例如，在很多情况下，在临终关怀住院和医保制度衔接不上令一些临终关怀医院出现病床空置现象。四是补贴优惠力度不足，发展动力较弱。目前只有上海和青岛明确对临终关怀服务给予相关优惠、补助，且青岛市将失能老人临终关怀纳入长期医疗护理保险保障体系。五是政策的连续性较差。目前有关临终关怀的政策多是阶段性提及，对于政策执行的效果评估与反馈机制尚未建立完善，因此政策的连贯程度较差。

当然，上述政策面临的挑战离不开社会公众对于临终关怀的知晓程度、接受程度较低的社会历史环境。传统的死亡观认为死亡是一种禁忌，是不可明说、不可在公共领域讨论的。而中国传统的孝道文化也使得子女接受临终关怀服务变得困难。所以出现浙江居民区内建立临终关怀医院遭至居民集体抗议的事件、北京松堂医院在10年内搬7次家等便不足为奇。

老年临终关怀制度体系的构建与思考

从社会政策的视角来看，一项社会政策的制定和实施离不开对于政策目标的确切把握、对于政策主体和客体的明晰、对于政策取向的选择和实行政策的准备。本部分将就政策目标、政策主体和客体、政策取向以及政策准备进行探讨。

在政策目标方面，老年临终关怀的政策目标需结合老年期的生理、心理和社会特征制定符合老年人需求的、在资源整合的基础上构建全人、全程、全队、全家的临终关怀模式，并结合各地实际确定服务覆盖范围，完善临终关怀服务体系，目的是使临终老人得到有尊严的、体面的照护服务，从而提高老年患者及其家人的生活质量。

在政策主客体选择方面，临终关怀政策制定的主体应为政府部门，包括涉及资金筹集管理的财政部门、医保部门，同时也包括对具体服务实行监管的老龄部门、卫生计生部门、民政部门等。各主体部门应明确对于临终关怀服务的权责边界，把握好老年临终关怀服务在养老服务业中的定位。政策客体主要涉及老年患者及其家属、临终关怀各类型机构等。这里便涉及到临终关怀服务模式的问题。以往有一些学者就我国的临终关怀模式进行了探讨，这些模式大多离不开家庭、社区、临终关怀团队作为政策客体，而笔者认为应借鉴“整合式照料”的思路，将养老及医疗资源整合并对接家庭、社区，通过政策主体给予优惠补贴的形式促进老年临终关怀服务的发展，同时激活市场活力，加强与小规模、多功能的小型社区养老机构合作，在社区内提供相关服务并进一步通过市场化运作充分促进社会力量参与临终关怀服务。

在政策取向方面，目前有两大类的政策取向：一是以“人”为导向或用户自我管理为导向的政策取向，二是以“专家”或“一线工作者”为导向的政策取向。前者主要指以服务对象即老年临终者的需求为导向，制定符合其需求的政策。后者主要指专家制定个性化的服务，通过个案管理的方式进行服务；“一线工作者”更熟知被照料者的情况，其将提供一揽子的照料方案。在政策取向的选择方面，笔者认为需以服务对象为导向，辅之以专家或一线工作者的经验做参考。因为临终关怀的本质或最终目标是实现“尊严死”，虽然死亡是一个社会事件，但对于个人而言更是一件个体性事件，因此需要尊重服务对象的个人意志的前提下为其提供相应的政策支撑。

最后，在政策准备方面需考虑软硬件准备。从“硬件”来看，通过电子信息技术，建立健康档案的同时，建立完善的信息系统，一方面使个体的信息和需求可以准确无误地传输到专家和一线工作者处，另一方面也可以使患者及家属及时了解服务动态，并对服务提出建议和反馈，以便更加及时地调整服务。从“软件”上来看，需加强公众的生命教育/死亡教育，并从青少年开始，尝试让学生正确理解死亡。此外，国内高校及研究机构也需加强对于生死学等相关学科的研究和跨学科探讨，使更多的人关注这一领域，从而加强对于死亡质量的认识。

老年临终关怀政策作为一项社会政策，扮演着个体生命末期的重要角色。完善临终关怀政策不仅仅体现了社会的福祉，更体现了以人为本的社会关怀和注重生命价值的社会底线。通过对我国临终关怀政策特别是老年临终关怀政策的梳理，我们看到了近年来的快速发展，但也需看清问题所在，并为继续完善临终关怀事业提供借鉴。