三维CT重建及MRI检查在胫骨平台隐性骨折诊疗中的应用*

陕西省韩城市人民医院骨科(陕西 渭南 715400)

廉养杰

胫骨平台隐形骨折(tibial plateau occult fracture, TPOF)在临床急诊中较为常见，多由下肢外伤所致，以膝关节疼痛、活动受限为主要表现。对于TPOF，X线检查常无法明确显示骨折线，仅可判断出胫骨平台骨小梁局部密度改变，若经验不足，易导致误诊、漏诊，给后续诊疗带来较大困扰[1]。计算机体层摄影(computed temography,CT)组织分辨率高，且其三维重建能够提供多维度成像信息，直观呈现骨、关节的立体结构；磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)同样对骨骼、软组织具有更高的分辨率，可多方位成像，清楚显示骨折及周围软组织变化，均在TROF诊断中表现出越来越大价值[2-3]。本研究回顾性分析2016年11月～2018年11月我院收治的外伤后疑诊为TPOF的125例患者临床资料，分析三维CT重建及MRI在TPOF诊断中的应用价值，以期为临床诊疗提供指导，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年11月～2018年11月我院收治的125例疑诊为TPOF的患者。纳入标准：(1)有明确下肢外伤史；(2)X线检查显示阴性，但有明显膝关节疼痛、活动受限等症状表现，不能排除骨折可能性；(3)既往患肢胫骨平台无骨折史。排除标准：(1)病理性骨折患者；(2)影像资料及随访资料不全者。其中，男69例，女56例；年龄18～80岁，平均40.7岁；致伤原因：跌伤17例，车祸伤47例，坠落伤39例，重物砸伤22例；所有患者均于外伤后7d内接受CT及MRI检查。

1.2 检查方法 X线片：采用飞利浦DR X线摄片机，行常规膝关节正位、侧位X线片。

CT检查：采用西门子64层螺旋CT机。扫描参数：层厚为5mm，层距为5mm，电压为120kV，电流180～250mAs，重建层厚0.75mm；扫描范围由胫腓骨上端至股骨下端。将扫描图像上传至AW4.5工作站，运用后处理技术获取矢状面、冠状面图像，最后进行多平面重建(multiplannar reconstruction,MPR)、容积再现(volume rending,VR)、表面遮盖法(surface shaded display,SSD)等处理，得到三维CT重建图像。

M R I检查：采用西门子Smyphony 1.5T MR扫描仪及表面体线圈，行常规矢状位、冠状位扫描，矢状位T1WI采用快速小角度激发序列(fast low angle shot,FLASH)序列，冠状位T 2 W I采用脂肪抑制序列(fat suppression,FS)，层厚为3mm，矩阵256×256，扫描野为160×160mm。

1.3 影像诊断 TPOF诊断标准：X线片未见明显骨折线，CT显示骨质中骨小梁有透亮骨折线，骨皮质不连续或骨碎片移位；MRI显示骨小梁骨折线或骨皮质不连续或两者同时存在，骨折线T1WI、T2WI显示低信号，抑脂序列显示高信号。将TPOF分为骨皮质骨折(累及骨皮质)和骨小梁骨折(未累及骨皮质)两种类型；骨皮质骨折：X线示胫骨平台局部骨密度增高，CT、MRI显示存在明显骨折线，骨皮质不连续；骨小梁骨折：X线片示局部骨密度降低，未见明显骨折线，CT、MRI显示骨皮质尚连续，可见骨小梁骨折。由2名高年资(10年以上经验)影像医师分别独立阅片，出现分歧时，经讨论取得一致结论。并评价两种影像学显示满意度，对骨折部位、关节面塌陷、骨折错位、周围软组织结构进行评分，均分别按未显示、显示但欠清晰、清晰显示，计为0分、1分、2分。

1.4 最终诊断 所有患者完成1～3个月影像学跟踪随访。由2名高年资骨科医师根据患者受伤情况、症状表现、术中发现、手术结果及影像资料共同作出最终诊断。

1.5 统计学方法 数据处理应用SPSS 20.0软件进行。以最终诊断为金标准，计算三维CT重建与MRI诊断TPOF的敏感度、特异度、准确度；计数资料以例(率)表示，比较行χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三维CT重建、MRI诊断TPOF的对比 125例患者中，最终临床诊断TPOF 104例，无骨折21例。三维CT重建诊断TPOF 78例，无骨折47例；MRI诊断TPOF 102例，无骨折23例。以最终诊断临床诊断为金标准，MRI诊断TPOF的敏感度、准确度分别为98.08%、98.40%，均明显高于三维CT重建的75.00%、79.20%(P＜0.05)。见表1。三维CT重建诊断的78例TPOF中，其中诊断为单侧骨小梁骨折5例，占比6.41%(5/78)；MRI诊断的102例中，诊断为单纯骨小梁骨折29例，占比28.43%(29/102)。

2.2 三维CT重建、MRI对累及骨皮质骨折诊断比较 在影像诊断的102例骨折中，临床最终诊断显示累及骨皮质骨折73例，其中三维CT重建诊断出所有73例，MRI仅诊断出59例；CT对累及骨皮质的TPOF诊断敏感度、特异度、准确度分别为100.00%(73/73)、1 0 0.0 0%(2 9/2 9)、100.00%(102/102)；MRI对累及骨皮质的T P O F诊断敏感度、特异度、准确度分别为80.82%(59/73)、67.44(29/43)、86.27%(88/102)；三维CT重建诊断累及骨皮质的TPOF准确度明显优于MRI(P＜0.05)。

2.3 三维CT重建与MRI对TPOF显示满意度评价 三维CT重建与MRI在骨折部位、关节面塌陷、错位程度的显示满意度评分比较上差异无统计学意义(P＞0.05)。而MRI在周围软性组织(半月板、韧带等)显示满意度评分明显高于CT(P＜0.05)。见表2。

3 讨 论

TPOF临床上常见，及早准确诊断、手术治疗是改善患者预后之关键。X线摄片是膝关节损伤的主要检查手段，但因为胫骨平台与水平面后倾角的存在，X线正位片常由于前端遮挡而无法清晰显示骨折位置，而侧位片上投影前后重叠，亦无法很好地显示骨折位置，因此采用X线片难以明确诊断IPOF，易出现漏诊[4]。

CT断层扫描有着扫描迅速、范围广泛、分辨率高等优点，可清晰显示IPOF骨折部位、形态，且通过应用三维重建功能，能够更清晰显示骨折移位、骨折塌陷程度、游离碎骨片等，从而显著提高IPOF诊断率，但由于对软组织分辨率不佳，且受扫描层面、容积效应等的影响，亦存在一定漏诊率[5-6]。本研究显示，CT对TPOF诊断敏感度为75.00%、特异度为100.00%、准确度为79.20%，且对累及骨皮质的TPOF诊断的敏感度、特异度、准确度均为100.00%，表明三维CT重建能够诊断出绝大部分TPOF，尤其对累及骨皮质骨折诊断能力高。但由于CT对骨小梁及软组织识别能力差，故而对于单纯骨小梁骨折诊断率低[7]。本研究中，三维CT重建诊断出的78例骨折中，仅5例为单纯骨小梁骨折，占比6.41%。

表1 维CT重建、MRI诊断TPOF的对比

表2 三维CT重建与MRI对TPOF显示满意度评价（±s）

表2 三维CT重建与MRI对TPOF显示满意度评价（±s）

检查方法 骨折部位 关节面塌陷 错位程度 周围软性结构三维CT重建 1.05±0.29 1.16±0.35 1.08±0.21 0.73±0.24 MRI 1.11±0.31 1.09±0.32 1.15±0.35 1.84±0.41 t 1.580 1.650 1.917 26.122 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

MRI在软组织显示上有显著优势，可清晰呈现软骨、韧带等组织，组织内有轻微出血、水肿即可表现出MRI信号显著改变，大大提高TPOF诊断率[8-9]。本研究显示，MRI在周围软性组织显示满意度评分明显高于CT，证实了MRI对软组织显示的优势。MRI不但具有骨小梁骨折的特征征象，还能够发现患者韧带损伤、脊髓水肿等存在情况。骨小梁骨折MRI显示条状长T1、短T2低信号，T2WI FS序列显示高信号。有报道显示，MRI对于膝关节外伤骨小梁骨折诊断率为12.39%[10]。本研究中MRI对单纯骨小梁骨折诊断率为28.43%，较相关报道要高，可能与疾病种类差异有关。T2WI FS序列能够很好地显示骨髓水肿及骨折线，联合其他扫描序列图像分析，能够显著提高诊断效能[11-12]。本研究显示，MRI诊断TPOF的敏感度、准确度分别为98.08%、98.40%，优于三维CT重建。但MRI在粉碎性骨折及碎小骨的显示上较差，且存在检查时间长、费用昂贵等缺点。

综上所述，对于有明显临床症状的下肢外伤患者，X线检查无法排除TPOF时，MRI是进一步筛查的最佳手段。三维CT重建对于累及骨皮质骨折敏感度高于MRI，而MRI对于单纯骨小梁骨折显示更具优势，二者联合应用，有助于提高TPOF诊断准确度，为临床诊疗提供指导。