分段式模拟训练在创伤急救一体化基本技能培训中的应用

胡嘉瑞 于碧莲 李瑛

创伤急救包括现场急救和转运、急诊科救治和确定性治疗，需要医生及时规范的处理伤情、明确诊断并尽快进行确定性治疗。确定性治疗前既要运用现场心肺复苏、止血、包扎、固定、院内复苏等内、外科基本技能，还需要有条不紊的团队合作和整体流程的无缝衔接。在危重伤的急救中，传统的分科共诊模式容易出现诊治延误和衔接失误，一体化模式则取得了更好的疗效[1-2]。创伤急救一体化除了改进管理模式，还要求外科医师在确定性治疗前能综合使用整体流程中内、外科众多基本技能，这对住院医师相关技能的培训提出了更高的要求[2-4]。然而，法律法规的完善、医疗纠纷的增多又造成住院医师操作实践机会减少，传统的以患者为训练对象来提高临床技能的教学方式已经不能满足实际需求[5]。如何在外科住院医师规范化培训中既兼顾医疗和教学的安全性，又适应创伤急救一体化模式，这是近年教学的难点和研究热点[4，6]。本研究设计了分段式模拟训练课程，并进行了初步应用。

1 资料和方法

1.1 研究对象

研究时间为2017年11月—2018年1月。研究对象选自中南大学湘雅二医院住院医师规范化培训2015级外科学员，已进入第三年培训并至少完成了2个月外科急诊轮训，获得了执业医师资格证。在符合条件的自愿报名者中根据随机数字表法选取40人，年龄25～31岁，平均（27.2±1.4）岁。

1.2 师资团队

（1）课程建设：包括总负责人、课程编写小组、质控小组，负责流程设计、教案编写、考试设计、质量控制和调查反馈。（2）授课：由长期从事临床和教学工作的医生组成，均通过了统一的教学培训，每人有固定的教学内容，负责授课和考核学员。

1.3 培训内容

学员先参加理论学习和考试，大班授课，考试或补考通过后参加技能摸底考核和培训。技能培训根据创伤急救一体化流程[1-4，7]分为四段：（1）第一段为基础生命支持。根据先救命后治伤的原则，首先要评估并尽力维持生命征的稳定，包括环境评估、意识评估、人工呼吸、胸外按压、电除颤等项目，通过模拟道具训练，2名学员1组，共3个学时；（2）第二段为创伤救护。评估生命征后需要快速检查伤情并及时规范的处理，内容涉及外科多个亚专科，分为止血、包扎、固定、搬运，通过普通模拟人训练，2名学员1组，共6个学时；（3）第三段为院内团队复苏，对转运到急诊科的危重伤员进行团队抢救、尽力稳定生命征、为进一步诊治赢取时间和创造条件。第一、二段的成功是第三段的基础，学员通过前两段考核才能参加本段培训。本段在高端模拟人上设置不同的病例程序，5名学员1组，分别担任抢救指挥、胸外按压、呼吸支持、电除颤和输注药物、抢救记录，由组长随机抽取病例并担任抢救指挥，组长和其它分工均轮流担任，目的是强化单项技能并培养分析决策和团队合作能力，共6个学时；（4）第四段为综合应用。学员通过前三段考核后才能进入本段训练。本段模拟不同的创伤场景，在高端模拟人上编写了相关的急救流程，从2人1组的现场急救过渡到5人1组的院内急救，由组长随机抽取病例并担任抢救指挥，组长和其它分工均轮流担任，目的是帮助学员掌握创伤急救整体流程，提高综合运用理论知识和各项技能的能力，共4个学时。通过第四段考核将获得结业证。

1.4 培训方法

（1）技能培训为小班授课，每小班学员10人，授课教师2人，督导1人。（2）使用模拟教学法，通过运用各种模拟道具、SimMan高端模拟人、模拟场景使单项操作培训和综合演练都在仿真的环境下进行。在团队复苏、综合应用中采取Debriefing方式进行反馈和总结。（3）使用标准化课程。由于“住院医师规范化培训”和“临床专业硕士培养”并轨，培训和考核的内容综合这两者的要求，以2015年AHA心肺复苏及心血管急救指南、2011年中华医学会临床技术操作规范、人民卫生出版社《外科学》第8版为参考进行编写。授课流程统一为理论回顾、教师演示、学员练习、教师纠正、逐个考核、反馈总结。

1.5 技能考核方法

参加考核的学员分为2人或5人1组，参考人数如不能凑整分组，则抽取考过的学员担任非考评分工。单项操作技能为固定考核项目；团队合作抢救由各考生轮流当组长，组长随机抽取病例，考核组长指挥抢救、协调团队、病情分析和决策能力，仅对组长评分。2名教师依据统一制定的评分细则共同评分，另有督导1人。成绩分为合格和不合格。

1.6 调查反馈

技能培训前对全体学员问卷调查，学员选择自己不熟悉的技能。每段培训结束后均对学员进行反馈调查，请学员对课程给出非常满意、较满意、一般、不满意、很不满意的分级评价，并提出改进意见。

1.7 统计学方法

考核成绩用SPSS20.0 软件进行统计学分析，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前调查和培训后反馈

培训前对不熟悉的技能选择第一段的有9人、第二段21人，第三段40人，第四段40人。培训后评价第一段非常满意有36人、较满意4人；第二段非常满意34人、较满意5人、一般1人；第三段非常满意27人、较满意9人；第四段非常满意26人、较满意5人。提出的改进意见主要有：（1）增加不熟悉技能的学时；（2）进一步丰富培训内容，如在团队复苏和综合应用中增加更多病例；（3）根据学员的摸底考核成绩进行培训项目和学时的个体化调整；（4）分段考核没通过的学员可进行本段再次培训和补考。

2.2 考核合格率

无论是摸底还是结业考核，第一段到第三段合格率均依次降低。结业考核各段合格率均高于摸底考核（见表1）。

3 讨论

3.1 传统轮训模式的不足

本研究选择外科住院医师规范化培训第三年学员是因为这些学员在三年培训考核通过后或将进入专科培养阶段，或将走向临床工作岗位，可能需要独立面对创伤急救的病例，学员既具备一定的理论和实践基础，又有增强相关技能的迫切需求。

培训前问卷和技能摸底考核发现学员对基础生命支持技能掌握程度较高，创伤救护次之，而团队复苏和综合应用技能严重缺乏。分析如下：（1）基础生命支持从本科教育到毕业后教育经历了多次强化训练，故掌握程度高。创伤救护主要在急诊轮训时和执业医师考前进行过训练，培训量不足且时间分散，故有部分遗忘。（2）团队复苏技能欠缺是因为团队复苏一直由住院总医师或以上级别医师指挥，还常请重症监护室的内科医师协助，外科住院医师往往“被动”从事胸外按压、呼吸支持等单项操作，对抢救指挥、分析决策缺少锻炼机会。（3）急诊科轮训的客观因素造成学员很难实践创伤急救的整体流程。急诊科接诊的危重伤员，现场救治和转运已经完成，直接进入团队复苏和进一步救治环节；急诊科进行的清创止血、固定、包扎一般见于轻伤患者，无需考虑抢救生命。这些导致学员所轮训的创伤急救病例的整体流程是“割裂”的，因此学员一旦面对真实的创伤场景，容易遗漏和延误某些环节。总之，在传统轮训模式下，学员对单项技能掌握不全面，对整体流程缺乏认识，缺少团队协作、分析决策和综合应用能力，难以适应创伤急救一体化对临床基本技能的要求。

表1 考核合格率比较

3.2 分段式模拟培训的优势和前景

本研究结果显示分段式模拟培训能显著提升创伤急救一体化基本技能，分析如下：（1）课程内容设计的科学性、系统性是取得良好培训效果的基础。本课程采取了从分段技能到综合应用的逐层训练、考核的方式。第一、二段为现场急救，第三段为院内急救，第四段是前三段的综合和提高训练，这既和创伤急救的整体流程一致，又遵循认识规律和学习曲线，有助于临床技能的逐步提高；前两段技能在第三段中，前三段技能在第四段中均得到了再次演练，循环强化练习的模式能帮助学员及时复习和反馈，有利于熟练掌握临床技能[8]。（2）统一规范的授课方法和固定的师资团队是实现均质化教学的关键。小班培训使每名学员都有器材可用并能获得一对一的指导，学员反馈、老师纠正的授课流程又可以使不同水平的学员都有机会找出自己的不足并有针对性的弥补，兼顾了学员的个体化需求。（3）科学有效的教学法是提高培训质量、保障教学安全的核心。本训练采用模拟教学法，利用各种模拟道具和高端模拟人提供了相对真实的操作体验[9]，根据创伤病例布置逼真的场景并编写流程，这种“现实感”有助于培养学员的心理素质、决策能力和协作精神[10-11]。组队培训方式既和分工合作的临床实践相一致，又有利于学员互相沟通学习和共同提高[12]。模拟教学中使用Debriefing技巧能提高学员独立分析和总结的能力，改善学员在临床实践中的表现，增进教学效果[13]。并且，模拟培训无需担心临床教学的安全性，可以反复纠错和强化训练，这是其相对传统临床教学的显著优势[5]。

学员反馈对课程总体表示肯定，同时也可看到，不同学员对不同技能的掌握程度和需求不一致，而“按需培训”能更有效率地利用已有的教学资源来达到更好的教学效果。调整课时和内容，个体化选择培训项目和统一考核项目相结合，设置分段补训和补考制度，这些是课程改进的方向。

总之，在外科住院医师创伤急救基本技能培训中，既往的轮训模式难以满足临床教学要求。分段式模拟训练虽然不能取代真实的临床实践，但是能保障教学的安全性，又能显著提高创伤急救一体化基本技能，具有良好的应用前景。