肺脏超声对儿童肺炎的诊断价值

张雪君 钟永青 马显送

[摘要]目的 探讨肺脏超声对儿童肺炎的诊断价值。方法 选取 2015年 9 月～2017 年 9月在我院住院，经病史、临床表现和影像学检查确诊为肺炎的50例患儿作为研究对象，患儿均进行肺脏超声和X线检查。观察胸膜线、A- 线、B-线、肺实变、动态支气管充气征、“白肺”、间质综合征、彗星尾征、肺滑与肺搏动、双肺点、胸腔积液征等异常表现；根据肺炎的不同发展时期，肺部的超声表现形式多样，包括肺实变、胸膜炎性改变以及胸腔积液等，对X线与肺部超声影像学结果进行比较，并对两组的准确度、特异度和敏感度情况进行比较。结果 超声科共收治56例疑似肺炎患儿，50例确诊，全部行肺部X线和超声检查。肺部超声真阳性48例，假阳性2例，假阴性2例，真阴性4例；胸部X线检查真阳性40例，假阳性5例，假阴性10例，真阴性1例；肺部超声影像学的准确度、特异度、敏感度明显高于X线检查，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 肺脏超声对儿童肺炎具有重要的诊断价值，可以作为X线检查的有效补充。

[关键词] 肺炎；儿童，超声检查；X线

[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）7（c）-0085-03

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of lung ultrasound in children with pneumonia. Methods A total of 50 children with pneumonia diagnosed by medical history， clinical manifestations， and imaging examinations were selected as the subjects from September 2015 to September 2017. All children underwent lung ultrasound and X-ray examination. The pleural line， A-line， B-line， lung consolidation， dynamic bronchial airway sign， "white lung"， interstitial syndrome， comet tail sign， lung slide and lung pulse， bilateral lung points， thoracic cavity liquid symptoms and other abnormal performance were observed. According to the different stages of development of pneumonia， the pulmonary ultrasound manifestations were various， including lung consolidation， pleural inflammatory changes， and pleural effusions， X-ray and lung ultrasound imaging results compared， and the accuracy， specificity， and sensitivity of the two groups were compared. Results In the ultrasound department， 56 patients with suspected pneumonia were treated and 50 were diagnosed. All the patients underwent X-ray and ultrasonography. There were 48 cases of true positive pulmonary ultrasounds， 2 cases of false positives， 2 cases of false negatives， and 4 cases of true negatives. 40 cases of true positive chest X-rays， 5 cases of false positives， 10 cases of false negatives， and 1 case of true negative. The accuracy， specificity， and sensitivity of pulmonary ultrasound imaging were significantly higher than those of X-ray， the differeces were statistically significiant （P<0.05）. Conclusion Lung ultrasound has important diagnostic value for children with pneumonia and can be used as an effective supplement for X-ray examination.

[Key words] Pneumonia； Children； Ultrasonography； X-ray

肺炎是發展中国家和地区儿童死亡最重要的病因。准确和及时地诊断对儿童肺炎，特别是重症肺炎的治疗和预后来说极其重要[1]。长期以来，肺炎的诊断和鉴别诊断主要依赖传统胸部X-线与CT检查，但这种检查存在明显的局限性。肺脏超声可以克服或避免上述X线与CT检查的缺点，具有无辐射、简便、可床边开展、可动态观察等诸多优点。由于肺部超声具有极高的准确性与可靠性，在某些先进的新生儿重症监护单位已经替代胸部X线成为新生儿肺部疾病的一线诊断手段且对肺脏疾病的诊断具有更高的准确性和可靠性[2-3]。本研究选取我院经病史、临床表现和胸部 X 线检查确诊为肺炎的50例患儿作为研究对象进行观察，旨在探讨肺炎的肺脏超声影像学特点。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年 9 月～2017 年 9月在我院住院，经病史、临床表现和胸部 X 线检查确诊为肺炎的50例患儿作为研究对象，病例选取符合《实用儿科学》诊断标准[4]。排除标准：小儿肺结核、心肺功能衰竭以及接受抗感染药物治疗者。其中男26例，女24例；年龄 3～14 岁，平均（8.5±1.2）岁；病程 5 d～4周，平均（3.2±0.6）周；其中发病时间<1周者12例，1～2周者9例，>2周者10例。所有患儿监护人均自愿加入本研究，并签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2方法

使用日立EUB-6500 型彩色多普勒超声仪（日本HITACHI生产），采用2～5 MHz凸阵探头和5～12 MHz线阵探头交替探查。肺部超声检查方法：采用目前国际通用的12区扫查法。即以胸骨角平面及人体中轴平面将胸部分为上下左右4个区，再根据腋前线和腋后线将每一个区分为前、中、后3个区，共12区。取患儿3个不同体位进行扫查：①仰卧位，扫查前胸壁4个区，观察肺部及胸膜情况；②侧卧位，在侧胸壁观察有无胸腔积液及肺实变；③坐位，扫查背部肺野，可以观察到少量胸腔积液和和小范围的实变区[5-6]。

1.3观察指标

观察胸膜线、A-线、B-线、肺实变、动态支气管充气征、“白肺”、间质综合征（interstitial syndrome）、彗星尾征、肺滑与肺搏动、双肺点、胸腔积液征等异常表现。观察指标及其具体指征参考文献[7]。根据肺炎的不同发展时期，肺部的超声表现形式多样，包括肺实变、胸膜炎性改变以及胸腔积液等，这几个超声表现可以在患儿肺部单一出现也可同时出现。对X线与肺部超声影像学结果进行比较，准确度=（真阳性+真阴性）/（真阳性+假阳性+假阴性+真阴性）；特异度=真阴性/（假阳性+真阴性）；敏感度=真阳性/（真阳性+假阴性）。

1.4统计学方法

使用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

超声科共收治56例疑似肺炎患儿，50例确诊，全部行肺部X线和超声检查。肺部超声真阳性48例，假阳性2例，假阴性2例，真阴性4例；胸部X线检查真阳性40例，假阳性5例，假阴性10例，真阴性1例；肺部超声影像学对准确度、特异度、敏感度明显高于X线检查，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

3讨论

呼吸道感染是小儿最常见的感染性疾病，其中肺炎是全世界儿童因感染导致死亡的主要原因[8]。世界卫生组织（WHO）公布了2013年肺炎在全世界估计造成93.5万5岁以下儿童的死亡，在所有5岁以下儿童死亡中占15%[9]。准确和及时的诊断对儿童肺炎，特别是重症肺炎的治疗和预后来说是极其重要的因素，也正因为如此，有关儿童肺炎诊断治疗的研究一直是儿科学的重点课题。长期以来，肺炎的诊断和鉴别诊断主要依赖传统胸部X线与CT检查，甚至被当作多种肺脏疾病诊断的“金标准”，成为在临床中肺脏疾病必不可少的影像学检查手段[10]。但胸部X线与CT检查存在明显的局限性：①由于重症肺炎患儿不宜搬动，对这些患儿往往难以及时作出诊断，并可能因此而延误病情，甚至造成严重后果；②由于体位或透射角度的影响，胸部X线难以发现潜在的隐匿性病变（如肺炎引起的隐匿性肺不张）；③不便于动态观察，难以做到随时检查，尤其当病情突然变化而特别需要时更显其局限性[11]；④难以完全避免射线损伤，尤其胸部CT扫描射线危害更大，具有导致DNA损伤、癌变等的潜在高风险，特别对于重症肺炎的患儿，因所患肺部疾病或需除外某些其他疾病的需要而经常暴露于射线环境，很难估计他们在住院期间会遭受多大累积剂量的主、被动射线损伤。 因此，积极研究、寻找可以替代的，适合临床应用的可靠检查诊断手段刻不容缓，其中，肺脏超声显示出了极大的优越性[12-13]。近期国外的研究发现肺脏超声可以克服或避免上述X线的缺点，具有无辐射、简便、可床边开展、可动态观察等诸多优点，且对肺脏疾病的诊断具有更高的准确性和可靠性。

肺部超声检查胸腔积液的诊断率明显高于X线检查主要是由于：①胸腔积液少量时，多聚积于肺底或肋膈角处，此为X线检查的盲点[14]；②肺炎所引起的胸膜炎性反应大都属于渗出性胸膜炎，而肺部超声检查渗出性胸膜炎诊断率明显高于X线检查。儿童与成年人之间的肺炎超声图像表现并无显著差异，主要依靠肺实变、支气管充气征等具有特异表现的超声征象。结合以往文献报道，肺部超声诊断肺炎的诊断灵敏度为90%，特异度为98%，并不逊色于胸部X线检查[15]。但是肺部超声检查仍存在一些不足：①早起肺炎的诊断不敏感，小儿肺炎的早期表现，包括肺门及肺纹理的改变等，这些超声均无法显示。②肺作为人体内最大的含气器官，超声检查时容易因扫查不到位而漏诊。③肺超声容易受到肩胛骨、心脏阻挡，且对肺深部的疾病探查不满意，导致漏诊。以往胸部CT被视为诊断肺炎的金标准，但CT操作复杂且一次胸部CT检查所接受的辐射剂量相当于普通胸部X线检查的5～10倍，且儿童对射线损伤的敏感度约为成年人的4倍，因此不能被视为常规检查[16]。胸部X线检查虽然可以作为儿童肺炎的早期诊断方法，但辐射损伤仍是该检查最大的不足。而肺部超声检查经济、方便、无损伤、可重复性等优点极大地拓展了在儿童肺炎诊断方面的应用。正常肺组织与均呈清晰、光滑、规则的强回声，两者等间距平行排列，由近及远回声逐渐减弱，无（出生 72 h 后，肺组织含水量减少）或仅有少数几条 B-线（出生 72 h内，肺组织含水量较多）。而肺炎患兒可以观察肺实变病灶及胸腔积液。靠近胸壁部位的炎性肺组织实变，含气量明显较少，可在声像图中被显示，表现为片状或欠规则的低回声结构，内部回声一般较均匀，和正常肝组织的回声比较相似，而较大的支气管则呈现为管道状且无回声。使用高频探头可以观察到一些较小的支气管为平行带状，有较强的回声，且较清晰。此外，肺部超声检查对于没有经验的年轻医师也易于掌握，经过短暂培训后，即可达到很高的准确度。因此，应该充分发挥超声的作用，为临床工作提供有价值的参考意见。本研究中50例确诊肺炎的患儿全部行肺部X线和超声检查，肺部超声影像学的准确度、特异度、敏感度明显高于X线检查，差异均有统计学意义（P<0.05），提示肺脏超声对儿童肺炎具有重要的诊断价值，可以作为X线检查的有效补充。2011年，肺超声共识会议指出，A级方法评估，以证据为基础的处理后，在肺炎的诊断上肺超声比X线更准确。大多数急性肺部病变都靠近外周累及胸膜，是肺超声检查发现病灶的基础。同所有影像学检查一样，肺部超声也具有局限性，肥胖、皮下气肿时，超声检查会受到限制，病灶如果远离胸膜，也可能造成假阴性。

综上所述，肺脏超声对儿童肺炎的诊断具有重要价值，具有简便、无创、可使患儿及医护人员免遭射线损伤、可在床边开展、适合动态观察等诸多优点，适合在新生儿监护病房内广泛开展。

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（收稿日期：2017-12-15 本文编辑：闫 佩）