内镜联合药物治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的效果

余中贵 林燕华 黄文峰

[摘要]目的 探讨肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血应用内镜联合药物诊治的效果。方法 选取2014年1月～2017年8月来我院救治的肝硬化食管胃底静脉曲张患者150例，随机分为对照组和观察组，每组各75例。对照组行常规治疗，观察组行内镜联合药物的诊断治疗。详细记录并比较分析两组的治疗依从性，首次出血发生率和再出血发生率。结果 观察组治疗依从性和满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组首次出血和再次出血发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对肝硬化而导致食管胃底静脉曲张破裂出血患者应用内镜联合药物诊治的方式，其止血性更佳，再出血率更低，值得临床推广使用。

[关键词]肝硬化；食管胃底静脉曲张破裂出血；内镜；诊治

[中图分类号] R575.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）7（c）-0037-03

[Abstract] Objective To explore the effect of endoscopic diagnosis and treatment of esophagogastric variceal bleeding with cirrhosis. Methods A total of 150 patients in our hospital for treatment of cirrhosis esophageal varices were slected from January 2014 to August 2017， and were randomly divided into control group and observation group， 75 cases in each group. Patients in the control group were treated with routine treatment， patients in the observation group were diagnosed and treated by endoscopic combined drug. The treatment compliance， the first bleeding rate and the incidence of rebleeding were recorded and compared between two groups. Results The treatment compliance and satisfaction in observation group with patients were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of bleeding and rebleeding in the observation group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion For patients with esophagogastric variceal rupture and bleeding caused by cirrhosis， the combination of endoscopy and drug is better than conventional methods， and it has better hemostasis and lower rebleeding rate， so it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Liver cirrhosis； Esophagogastric variceal rupture and bleeding； Endoscopy； Diagnosis and treatment

肝硬化治療中经常出现许多并发症，食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化最常见的并发症之一[1]。研究表明，消化道出血的主要原因是食管胃底静脉曲张而引发的出血。有30%处于代偿期的肝硬化者会同时出现食管胃底静脉曲张并发症，有60%处于失代偿期的肝硬化患者会出现食管胃底静脉曲张并发症[2]。而没有发生静脉曲张的肝硬化患者，在肝硬化1年后发生食管胃底静脉曲张的概率为5%，肝硬化3年后发生食管胃底静脉曲张的概率上升到28%。而发生静脉曲张的患者，随着时间的推移，静脉曲张的情况不断恶化，最终会出现静脉曲张破裂出血。近十年的研究数据表明，由肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血作为消化道出血原因的概率也不断上升，由7.2%上升至13.2%。应注重采取预防措施，对出血危险进行有效的防治[3-4]。本研究就探讨内镜联合药物诊治肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的效果及预防再出血风险，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年1月～2017年8月来我院就诊的150例肝硬化食管胃底静脉曲张患者，随机分为观察组和对照组，每组各75例。对照组男42例，女33例；年龄44～65岁，平均（47.35±2.78）岁；其中45例处于代偿期，30例为非代偿期。观察组男38例，女37例；年龄27～64岁，平均（44.93±3.4）岁；其中47例处于代偿期，28例为非代偿期。排除标准：①患者接受免疫抑制剂治疗或全身有严重感染；②患者急性出血12 h内死亡；③患者临床资料不齐全；④非静脉曲张导致上消化道出血的患者。本研究经相关医学伦理委员会批准，且参与研究的患者均知情并同意。两组的年龄，病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组行常规的治疗，观察组行内镜联合药物治疗。食管静脉曲张患者采用套扎和注射硬化剂，胃底静脉曲张患者采用注射组织胶水，并结合药物非选择性β受体阻滞剂或硝酸酯类药物等。详细记录并比较分析两组的治疗依从性，首次出血发生率和再出血发生率。患者的治疗依从性和治疗满意度采用评价表评分作为研究指标，分值越高表示治疗依从性和满意度越高。患者首次出血和再出血情况要详细的统计和记录，整理数据后再进行比较。

1.3评价标准

治疗依从性及患者满意度均采用填写评价表调查的形式，以评价表评分为标准，评价均分为多个项目，满分为100分，分值越高表明患者的治疗依从性和满意度越高，80～100分表示非常满意，60～79表示一般满意，60以下表示不满意。且两组均详细纪录统计首次出血发生率和再出血发生率，以手术后3 d内发生活动性出血判定为首次出血，活动性出血停止3 d后再出血则判定为再出血[5]。

1.4统计学方法

使用统计学SPSS 21.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗依从性和满意度的比较

观察组治疗依从性和满意度明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组首次出血和再出血发生率的比较

观察组首次出血和再次出血发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

临床中，肝硬化是指因肝脏细胞发生变性，再生结节，结缔组织增生等病理改变的病症。此症病因众多，酒精性、病毒性、胆汁淤积性及遗传和代谢等均可导致肝硬化。而处于代偿期的部分患者，随病情的发展会出现食管胃底静脉曲张，这种临床表现多由于门静脉压力逐渐升高所致，严重者会出现食管胃底静脉曲张破裂出血[6]。食管胃底静脉曲张破裂出血十分危险，危及患者的生命安全，其病症的病死率非常高，对首次出血的患者要进行及时有效的止血治疗，若不及时救治，患者的消化道有极大的再出血风险，病死率高达30%。近几年，医疗科学技术不断发展，内镜诊疗技术在临床治疗的应用也愈加广泛，在止血方面和预防首次食管胃底静脉破裂出血方面显示出了卓越的疗效[7]。

对食管脉破裂出血，临床多采用的内镜治疗的一线方法为经内镜曲张静脉套扎（EVL）。在治疗中，对出血患者通常采用六连发套扎器，大大提高了止血率，使止血率可高达80%～100%[9]。准确找到出血部位并以螺旋形进行套扎，用该种套扎方法可中断血管，在曲张静脉内膜处形成血栓，最终被结缔组织所取代。患者的出血部位一般位于食管静脉下段或曲张静脉处，经内镜曲张静脉套扎可很好的止血和预防再次出血，而达到曲张静脉消失的治疗目的。经内镜曲张静脉套扎优点在于止血效果优于其他内镜治疗方法，且治疗后产生的并发症较少。其缺点在于由于治疗要求准确度高，因此仪器套扎部位直径较小，只能用于食管黏膜层的曲张静脉，而对于交通静脉和侧支血管等较为粗大的静脉，一般的套扎器不能满足完全结扎的要求[10]。因此，肝硬化食管胃底静脉破裂出血的患者在行经内镜曲张静脉套扎后，也要定期到医院对出血部位进行复查，情况比较严重的可进行多次的套扎，保证曲张静脉根除和消失，降低再次出血的风险。

胃底静脉曲张注射组织胶是用于角膜穿孔封堵、外科手术创面止血、动静脉畸形血管堵塞以及内镜下止血的治疗方式[11]，其主要方法是在X线监视下进行，注射针内预充碘油，内镜下选好靶动脉，刺入静脉內快速注入组织胶1～2 ml每点，再注入碘油将注射针内的组织胶推入静脉，退出静脉针，最后根据曲张静脉大小决定注射点数。

医学研究表明，经内镜曲张静脉套扎外和内镜硬化剂注射同时进行治疗不仅可减少套扎次数和硬化剂的使用量[12]，治疗疗效也优于单使用一种方法的效果，并发症的发生率和病死率也显著降低。但两种治疗方法相结合除了优点外，部分研究显示两者结合反而延长了治疗的时间，患者的住院费用和治疗费用增加，给家属带来了沉重的精神负担，与此同时患者的治疗依从性和服药依从性也降低[13]。

除了内镜治疗外，药物治疗在诊治肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血中也起到了重要作用。在临床上常用非选择性β受体阻滞剂（NS-BBs）来治疗，这种阻滞剂药物降低了门静脉压力，也大幅度降低了静脉曲张患者的首次出血风险，部分病症较为严重或对NS-BBs耐受的患者服用效果可能不理想，则可与硝酸酯类药物联用，两种药物共同对降低门静脉压力起作用。常见的β非选择性受体阻滞剂有普萘洛尔和纳多洛尔，服用阻滞剂可降低患者的出血风险，所以有潜在静脉曲张破裂出血风险的患者要长期坚持服用。但NS-BBs阻滞剂也减少了门静脉出的血流，可能会加重肝功能损害，故具有肝性脑病，顽固性腹腔积液及肝肾综合症的患者要停止使用[14]。

诊断静脉曲张和静脉曲张破裂出血的主要手段就是内镜，除此之外，内镜也能用于治疗和预防食管胃底静脉破裂出血。国内不同医院的内镜设备质量参差不齐，医生的技术医疗水平也相差甚远，但在治疗肝硬化患者的食管胃底静脉破裂出血方面则达成了一定的共识，对急诊时的静脉止血可采用经内镜曲张静脉套扎和内镜硬化剂注射治疗，对胃部和食管静脉曲张同时存在的肝硬化患者则在采用内镜治疗的同时加入组织黏合剂的治疗[15]。在进行肝硬化患者治疗的同时，还要同时对各项问题和情况进行研究，比如哪部分患者不能服用药物进行治疗，以及每种方法所存在的优缺点各是什么，怎样治疗能够发挥内镜的最大诊疗效果等。对肝硬化而导致食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，应用内镜联合的办法进行有效的一级和二级预防，不同治疗方法和药物具有不同的优缺点，医生要根据不同的情况选择不同的方法，避免因并发症而导致的再出血风险。

本研究结果显示，内镜治疗联合药物注射治疗对肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的患者显现出了较好的治疗效果，患者的治疗依从性和治疗满意度大幅提升，且治疗中的首次出血率和再次出血率也明显降低，具有很高的临床推广价值。

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（收稿日期：2017-12-26 本文编辑：崔建中）