右美托咪定对糖尿病患者非心脏手术围术期心血管事件的影响

索才让杰，王 云

（青海省人民医院麻醉科，青海 西宁 810000）

外科手术围术期因拔出导管、受到疼痛等刺激，患者机体交感肾上腺素兴奋，导致心率加快、血压升高，增加了围术期心血管事件的发生率[1]。右美托咪定为高选择性α2肾上腺素受体激动剂，分布半衰期为6 min，消除半衰期约为2 h，具有镇静、镇痛、抑制交感神经和降低最低肺泡有效浓度的作用[2]。有研究指出，右美托咪定可降低围术期患者心血管反应[3]，但其是否能降低心血管事件发生率并未形成统一结论，部分学者认为右美托咪定可增加术中心血管事件发生率[4]。本研究中探讨了右美托咪定对糖尿病患者非心脏手术围术期发生心血管事件的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：临床诊断为糖尿病；年龄≥18周岁；无心脏起搏器；无严重系统性疾病；术前3个月未使用影响中枢神经系统药物或β－受体阻断剂；自愿参加本研究并签署知情同意书。

排除标准：合并高渗综合征或糖尿病酮症酸中毒；合并严重的心、肝、肾、肺功能障碍或免疫系统疾病；哺乳期或妊娠期；未完成本研究。

病例选择与分组：选取我院2015年1月至2017年1月收治的行全身麻醉非心脏手术的糖尿病患者82例，随机分为对照组和观察组，各41例。观察组中，男22例，女 19例；年龄 18～79岁，平均（48.19±5.23）岁；糖尿病病程1～12年，平均（7.12±1.31）年；腹部手术29例，下肢手术12例。对照组中，男23例，女18例；年龄 18～78岁，平均（47.73±5.26）岁；糖尿病病程 1～12年，平均（7.43±1.57）年；腹部手术26例，下肢手术15例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者术前均常规禁食禁水，入室后常规监测各项指标，建立外周静脉通路病监测脑电双频谱指数，局部麻醉后有创中心静脉穿刺置管和动脉穿刺置管测量血压。观察组患者麻醉诱导前静脉泵注盐酸右美托咪定注射液（江苏恩华药业有限公司，国药准字H20110085，规格为每支 2 mL ∶0.2 mg），负荷剂量为 0.25 μg／kg，以 0.2 μg ／（kg·h）的速率持续泵注至术毕前 30 min。对照组患者泵注等容量0.9%氯化钠注射液。麻醉诱导：静脉注射丙泊酚注射液（Corden Pharma S.P.A.，进口药品注册证号 H20130535，规格为每支 20 mL∶200 mg）1.0～1.5 mg／kg；咪达唑仑注射液（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20153019，规格为每支3 mL∶15 mg）0.04 mg／kg；枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256，规格为每支75μg∶1mL）0.3～0.5 μg／kg；罗库溴铵注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186，规格为每支5 mL∶50 mg）0.6～0.8 mg／kg，气管插管术后行机械通气，调整通气频率为 12次 ／分，潮气量为 8～10 mL ／kg，呼吸比为 2 ∶1。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚4～8mg／（kg·h），符合吸入七氟醚0.5～1.0 MAC，按需静脉注射罗库溴铵和舒芬太尼，维持脑电双频指数（BIS）为40～60。若患者术中出现心血管事件，则静脉注射去氧肾上腺素、乌拉地尔、阿托品治疗，术毕送入重症监护室观察治疗。

1.3 观察指标

比较两组患者术中血流动力学紊乱情况和心血管事件发生情况，以及术后心率变异性情况和心血管事件发生率。血流动力学紊乱标准：收缩压（SBP）＜90 mmHg或＞180 mmHg或血压波动超过术前30%以上；心率（HR）＜50次／分或＞100次／分。心血管事件：包括低血压、高血压、心动过速、心动过缓、心肌缺血、严重心律失常、非致命性心绞痛。心率变异性情况（HRV）：术后1 d和2 d行动态心电图监测HRV情况包括每5 min R－R间期均值标准差（SDANN）、全部窦性R－R间期标准差（SDNN）和正常相邻R－R间期差值均方根（RMSSD）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。计量资料采用 t检验，计数资料采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1至表4。

表1 两组患者术中血流动力学紊乱情况比较[例（%），n＝41]

3 讨论

糖尿病和心血管疾病的发病人群主要为中老年人，其病情、并发症、病死率和致残率等均与年龄和病史表现出正相关[5]。糖尿病患者常见的并发症和死亡原因为心血管并发症，75%～80%的糖尿病患者死于心血管疾病[6]。随着人口老龄化的逐渐加剧，中老年人群手术日益增多，由于患者多存在不同程度的生理功能和心理功能减退，在手术、精神心理压力、创伤等多重应激情况下自主神经功能紊乱、心力衰竭、心肌梗死等严重心血管事件的发生率增高，加之糖尿病患者自身疾病导致的心血管并发症发生率也较高，糖尿病患者非心脏手术围术期心血管事件的发生率也居高不下，对患者生存状况产生了严重影响[7]。外科手术中诱导给予右美托咪定能有效调节迷走神经和交感神经的张力和均衡性，帮助稳定心血管功能，改善患者全身麻醉恢复期状况[8]。

表2 两组患者术中心血管事件发生情况比较（n＝41）

表3 两组患者术后HRV情况比较（±s，n＝41）

表3 两组患者术后HRV情况比较（±s，n＝41）

组别 SDANN SDNN RMSSD观察组对照组t值P值术后1 d 83.33±20.56 70.05±18.89 2.186 0.039术后2 d 45.18±14.49 25.55±14.47 2.801 0.006术后1 d 90.42±21.41 77.60±22.55 2.435 0.029术后2 d 76.82±20.06 63.35±18.92 2.059 0.043术后1 d 40.07±15.56 33.32±14.41 2.573 0.011术后2 d 33.35±12.61 22.65±10.95 2.377 0.033

表4 两组患者术后心血管事件发生情况比较[例（%），n＝41]

右美托咪定作为临床中常用的麻醉辅助药物，主要对脊髓、脑产生作用，抑制神经元放电，进而抑制交感神经活动，早期在临床用于重症监护病房患者的镇静[9]。本研究中，观察组全身麻醉诱导中使用右美托咪定，较对照组患者术中血流动力学情况稳定，术中和术后心血管事件发生率显著降低。这是由于右美托咪定通过高选择激动位于中枢神经系统和外周的α2肾上腺素能受体，降低血浆中皮质醇和去甲肾上腺素的浓度，进而降低应激状态下异常增高的心率和血压，调节血流动力学稳定[10]。其次，人体迷走神经疑核和背核是副交感神经重要的发源地，这些区域的活动被延髓孤束核直接控制，由于孤束核内富含丰富的肾上腺素能受体，右美托咪定与其结合后能增强迷走神经活动，降低心肌环磷酸腺苷（cAMP）的生成和 L型钙通道电流，从而延长心肌的有效不应期和复极化[11]。右美托咪定能在心肌再灌注早期抑制线粒体通透性转换孔（mPTP）的开放，并激活线粒体三磷酸腺苷（ATP）敏感性钾通道，进而保护心肌，因而糖尿病患者行外科手术时全身麻醉状态下给予右美托咪定能缓解应激反应，确保心脏等脏器的供需氧平衡，降低心肌缺血等心血管事件的发生率[12]。HRV是指逐次心搏间的微小差异，是心血管功能受神经体液调节所致，能反映出自主神经系统的平衡协调关系和活性[13]。因而HRV分析能对心脏交感－迷走神经系统活动的均衡性、紧张性和对心血管功能的影响进行定量评估。本研究结果显示，术后1 d和术后2 d，观察组患者的 SDANN，SDNN，RMSSD均高于对照组患者（P＜0.05）。这可能因患者经手术创伤后长期神经激素系统持续激活，影响了心脏β受体的调节功能，降低了心脏自主神经系统对心功能的调节和支持作用[14]。

综上所述，右美托咪定能缓解糖尿病患者非心脏手术围术期血流动力学变化，降低围术期心血管事件发生率，可在临床推广。