综合消肿理疗联合迈之灵片治疗下肢淋巴水肿的效果分析

郭金奎 辛庆锋

下肢淋巴水肿(lower-limb lymphedema，LLL)在接受盆腔淋巴结清扫和/或腹股沟淋巴结切除的妇科恶性肿瘤患者中发生率超过20%，与手术治疗时盆腔淋巴结或腹股沟淋巴结切除导致淋巴液生成和重吸收动态平衡紊乱密切相关[1]。LLL对患者肢体功能、日常生活、生活质量和心理健康均可产生负面影响[2]。目前针对LLL主要的干预措施包括药物消肿治疗(drug decongestive therapy，DDT)和综合消肿理疗(complex decongestive physiotherapy，CDP)。文献报道显示[3-4]：DDT和CDP单用均能有效改善LLL患者的下肢体积(lower-limb volume，LLV)，但DDT和CDP的作用机制不同，两者联合应用是否优于单独应用值得我们探究。本研究采用LLV、生活质量、癌症相关疲劳(cancer related fatigue，CRF)和情绪状态等为观察指标，对DDT和CDP单用或联合应用在妇科恶性肿瘤术后LLL患者中的临床效果进行了对比和分析。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2015年8月至2017年8月收治的63例妇科恶性肿瘤术后LLL患者。纳入标准：①妇科恶性肿瘤淋巴结切除史，结合临床表现和影像学检查确诊LLL；年龄20～80岁；能够配合参加CDP程序。②排除合并蜂窝织炎、深静脉血栓形成、肺动脉栓塞、严重动脉瘤和严重心脏病等的患者。③征得患者书面签字同意，医院伦理委员会通过。依据治疗措施不同分为DDT组、CDP组、DDT＋CDP组，每组各21例。DDT组：年龄35～67岁，平均年龄(51.85±9.26)岁，宫颈癌16例，子宫内膜癌3例，卵巢癌2例，淋巴水肿平均病程(6.48±4.02)个月；CDP组：年龄36～66岁，平均年龄(50.73±8.75)岁，宫颈癌15例，子宫内膜癌3例，卵巢癌2例，输卵管癌1例，淋巴水肿平均病程(6.05±4.63)个月；DDT+CDP组：年龄35～69岁，平均年龄(51.21±8.16)岁，宫颈癌15例，子宫内膜癌3例，卵巢癌2例，外阴癌1例，淋巴水肿平均病程(6.29±4.77)个月。各组间一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 DDT组：入组后给予迈之灵片(德国礼达大药厂生产，批注文号：Z20140002，规格：0.15 g×40片/盒)，每日早、晚各2片，口服，疗程4周，同时下床活动时给予弹力袜压迫下自主安排适当的运动方式和运动量。

CDP组：每一位患者均参与20次CDP程序，即每周参与5 d，共4周。CDP程序包括：①皮肤护理，注意皮肤清洁、干燥、完整性，合理使用润肤剂等。②手法淋巴引流，参照Nakao等[5]报道的淋巴引流顺序，采用卧位下肢抬高15～20 cm，手掌沿浅表淋巴管走形由远端向近端环状旋转按摩推进，诱导淋巴液流动并将其送至新的流入口淋巴结。③压迫治疗，采用定制的弹性袜使得压缩力保持40～50 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)且患者不出现疼痛和麻木等症状，并注意避免衣服褶皱可能造成皮肤损伤。在患者活动前穿戴，在睡觉或有疼痛时解除，保持每天压迫治疗时间大于12 h。④压迫下主动运动，是指患者在穿戴弹力袜或绷带压迫下运动，运动强度设定为下肢的最大延伸肌肉力量的5%作为基线。首先患者在床上仰卧位双下肢抬起进行模仿踩脚踏车和患肢外展后屈等拉伸运动，依据个体情况分次进行，总时长15～30 min。然后患者穿戴弹力袜或绷带压迫下下床运动，如散步或骑自行车等有氧运动，依据个体情况时长15～30 min。

DDT＋CDP组：将DDT和CDP组的干预程序同时进行，疗程4周。

1.3 观察指标

1.3.1 下肢体积 分别于干预前和干预后通过测量以下7个水平的下肢肢体周长来评估下肢体积(LLV)：膝关节中心，膝关节上30 cm、20 cm和10 cm，膝关节下30 cm、20 cm和10 cm，相当于把下肢分为长度为10 cm的6段。采用公式计算LLV，LLVX＝h(C2＋Cc＋c2)/12π，LLVX代表每段肢体体积，C和c是每段两端的肢体周长，h是每段的长度，6段体积相加即为总LLV。然后计算水肿减少值(edema reduction value，ERV)，ERV＝治疗前患侧LLV－治疗后患侧LLV。最后计算水肿减少率(edema reduction rate，ERR)，ERR＝ERV/(治疗前患侧LLV－治疗前健侧LLV)×100%。

1.3.2 生活质量 采用欧洲癌症研究与治疗组织生存质量问卷(EORTC-Q30)调查各组患者干预前后生活质量。EORTC-Q30问卷是面向癌症患者生活质量调查的核心量表，问卷又可分为3个分量表：总体健康状况评分量表(EORTC-Q30-GHS)、功能评分量表(EORTC-Q30-FS)和症状评分量表(EORTC-Q30-SS)。将各个量表的条目得分相加并除以所包括的条目数即可得到该量表的粗分(raw score，RS)，再分别按以下公式计算标准化得分(standard score，SS，式中R为各领域或条目的得分全距)。功能领域：SS＝[1-(RS－1)/R]×100%；症状领域和总体健康状况领域：SS＝[(RS－1)/R]×100%。

1.3.3 癌症相关疲劳 采用简易疲劳量表(The Brief Fatigue Inventory，BFI)评估患者疲劳的严重程度及其在个人生活中所造成的干扰。BFI量表共包括9个问题，每个问题采用视觉模拟法评分，即在一条直线上以0～10数字代表“没有”到“最严重”或“无影响”到“完全影响”的等级。这9个问题的平均得分被用作疲劳程度总分，按分数区间1～3、4～6和7～10分被分为轻度疲劳、中度疲劳和重度疲劳。

1.3.4 情绪状态 采用中文版贝克抑郁量表第2版(Beck Depression Inventory-Ⅱ，BDI-Ⅱ)评估患者的抑郁情绪状态。BDI-Ⅱ量表包括21个问题，这些问题涉及情绪、行为变化和躯体症状。每个问题分为4个等级，分别用0～3分表示，分数越高抑郁越严重。21个问题评分的总和即为BDI-Ⅱ量表总分，0～13分为无抑郁，14～19分为轻度抑郁，20～28分为中度抑郁，29～63分为重度抑郁。

1.4 统计方法 使用SPSS 20.0统计软件分析，计量资料用(±s)表示，计数资料以率表示。计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，对干预前后和组间差异进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者干预前后水肿程度比较(表1) 各干预组干预后患侧LLV均较干预前明显减少，干预前后比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；DDT＋CDP组ERV和ERR均明显高于DDT组和CDP组，组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。CDP组ERV和ERR高于DDT组，组间差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 三组患者干预前后水肿程度比较(±s)

表1 三组患者干预前后水肿程度比较(±s)

注：与DDT组比较，*P＜0.05；与CDP组比较，#P＜0.05。

组别 例数 干预前健侧LLV/mL 干预前患侧LLV/mL 干预后患侧LLV/mL ERV/mL ERR/%DDT组 21 5 816.8±398.3 7 685.6±429.4 6 759.4±359.5 934.4±88.6 49.9 CDP组 21 5 745.5±427.2 7 746.3±397.7 6 375.6±386.4 1 368.6±127.3* 68.3*DDT＋CDP 21 5 714.4±434.6 7 714.1±445.3 6 027.7±376.2 1 688.3±107.5*# 84.4*#

2.2 三组患者干预前后生活质量评分、疲劳和抑郁情况比较(表2) 各干预组干预后生活质量调查问卷的EORTC-Q30-FS、EORTC-Q30-SS和EORTC-Q30-GHS评分均较干预前明显改善，前后比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；DDT＋CDP组干预后同DDT组和CDP组干预后比较，生活质量各分量表评分改善更加明显，组间差异具有统计学意义(P＜0.05)。各组患者干预后BFI和BDI-Ⅱ评分均较干预前明显降低，差异具有统计学意义(P＜0.05)；且DDT＋CDP组干预后BFI和BDI-Ⅱ评分均分别低于DDT组和CDP组干预后评分，组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表2 三组患者干预前后生活质量量表评分组间比较(±s) 单位：分

表2 三组患者干预前后生活质量量表评分组间比较(±s) 单位：分

注：与本组干预前比较，*P＜0.05；与DDT组和CDP组干预后比较，#P＜0.05。

组别 例数 时间 EORTC-Q30-FS EORTC-Q30-SS EORTC-Q30-GHS BFI评分 BDI-Ⅱ评分DDT组 21 干预前 65.34±4.51 24.21±4.54 56.82±6.34 3.7±0.5 9.4±2.3干预后 68.89±6.01* 21.04±4.06* 64.35±7.52* 3.3±0.4* 7.9±1.5*CDP组 21 干预前 64.28±8.64 23.97±3.53 56.17±6.84 3.8±0.6 9.7±1.7干预后 70.15±7.28* 19.23±3.07* 71.41±7.26* 2.9±0.3* 7.4±1.2*DDT＋CDP组 21 干预前 65.31±6.59 23.34±4.72 55.77±5.26 3.7±0.6 9.5±1.8干预后 74.51±5.64*# 16.46±3.82*# 78.82±7.33*# 2.5±0.3*# 6.4±1.1*#

3 讨论

乳腺癌术后上肢淋巴水肿和妇科恶性肿瘤术后LLL是临床最常见的继发性淋巴水肿类型。既往研究表明，妇科恶性肿瘤术后患者一旦形成LLL，则会给患者带来各种各样的问题，包括肢体外观异常、感觉异常、肢体力量和运动功能下降甚至丧失、神经病理性疼痛、疲劳感、心理和精神困扰，并增加患者反复感染的风险，使患者的生活质量进一步显著恶化[6-7]。除此之外，LLL作为一种进展性和慢性的术后并发症，一旦形成则临床治疗非常棘手。LLL最基础的治疗目标就是尽力减轻患肢水肿程度，即消减患侧LLV。目前，临床证实有效的保守治疗措施有DDT和CDP，前者代表药物为迈之灵片。赵刚等[3]研究显示：迈之灵有效成分七叶皂甙不但能降低淋巴系统的负荷，还可以改善淋巴及其瓣膜的功能，从而促进淋巴水肿的消退。CDP疗法治疗淋巴水肿已被医学界公认为是治疗各期淋巴水肿的基础方法。本研究结果表明：DDT＋CDP组ERV和ERR明显高于DDT组和CDP组，组间差异均有统计学意义(P＜0.05)，提示DDT和CDP联合干预措施能够最大程度减轻患肢水肿。

既往研究表明[8-9]，妇科恶性肿瘤术后合并LLL患者相较于无LLL者生活质量较差，且随着患侧LLV的减少患者肢体功能和生活质量均能得到改善。CRF是癌症本身或治疗引发主观的身体、情绪或认知的疲乏感，可对患者治疗康复、日常活动和生活质量均能产生不利影响，但在平常的临床实践中CRF又是一个常常被医护人员低估或忽视的方面。妇科恶性肿瘤术后LLL患者的CRF同患者患肢肿胀、僵硬和沉重等症状往往同时出现，提示CRF可能是LLL所引起患肢组织间压力变化的一个早期表现[10]。LLL作为妇科恶性肿瘤术后一个棘手的并发症，不仅严重影响患者身体，而且会对患者心理健康产生影响，致使患者出现一系列消极情绪，如焦虑、抑郁、迷茫和狂躁等，甚至最终可能导致患者合并临床抑郁症或焦虑症[11]。消极情绪反过来不但不利于下肢淋巴水肿和肢体症状的改善，同时严重损害患者生活质量，进而影响患者社会功能，导致治疗依从性下降。本研究结果表明，干预后各干预组生活质量EORTC-Q30各分量表评分、疲劳BFI量表评分和抑郁BDI-Ⅱ评分均较干预前明显改善，且CDP＋DDT组患者上述各项评分较CDP组和DDT组改善更加显著。这一结果提示我们，CDP和DDT联合应用能进一步缓解癌症相关疲劳和改善患者情绪状态，进而提升患者的生活质量。

综上所述，DDT＋CDP的联合应用在缩减下肢水肿程度、提升患者生活质量、缓解癌症相关疲劳和改善患者情绪状态等方面优于DDT和CDP的单独应用，值得在LLL患者中推广应用。