江西省第三周期三级综合医院的护理管理评审结果分析

管细红 周文芸 梁 斌 刘 琳 喻茂林 周业琳 熊昌辉 董永海

1.江西省人民医院，江西南昌，330006；2.江西省惠民医院，江西南昌 330005；3.江西省卫生和计划生育委员会，江西南昌，330000；4.江西省肿瘤医院医务科，江西南昌 330029；5.江西省疾病预防控制中心，江西南昌 330027

护理工作是是医疗卫生事业的重要组成部分，是医院工作不可缺少的环节，也是确保患者安全的重要环节之一。2011年和2012年原卫生部颁布的二、三级综合医院及各专科医院评审标准及实施细则，对护理管理工作提出了具体评审标准和要求。无论是三级医院还是二级医院，也不论是综合医院还是专科医院，对护理管理工作的要求都是一致的，都以确保患者的安全、质量和服务为重点[1]。在国家标准基础上，遵循“只升不降、只增不减”的修订原则，结合我省医疗发展状况，制定出《江西省三级综合医院评审标准实施细则（2012年修订版）》《江西省医院评审办法（试行）》《江西省第三周期医院评审工作方案》《江西省医院评审专家库管理办法（试行）》等配套文件，其中对护理管理工作提出了具体评审标准及要求。2017年，省卫生计生委根据国家标准结合省里标准，完成了省内26所三级综合医院的评审工作。本研究以新一轮医院评审标准中护理专家组的评审结果为数据来源，分析以新标准评审的26所三级综合医院在护理管理方面的评审结果，旨在推动护理服务质量持续改进，建立护理工作长效监管机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料

选取全省参加新一轮医院评审评价的26家三级综合医院的评审结果作为研究资料，将其中涉及护理管理的评审条款和判定结果进行汇总分析。评审前，按照医院级别分，其中三级甲等23家、三级乙等3家；按照医院性质分，其中公立医院25家，民营医院1家。

1.2 评审方法

1.2.1 评价维度 包括4个评价维度。①自我评价：即6个月的医院自评，要体现出医院自身发现了哪些问题，对这些问题做了哪些管理，质量是否有改进、有提升。②现场评价：即专家的现场评审，对医院的自评结果及实际情况进行复核，帮助和指导医院发现问题、解决问题。③医疗信息统计评价：即常规监管，体现在对医院上报的相关数据、质量指标的检视和分析，从而对医院的实际医疗能力及医疗安全进行评价。④社会评价：即患者及员工的满意度，主要看医院有没有针对患者及员工不满意的项目进行分析、改进。

1.2.2 评审结果的判定方法 依据新标准的要求，由评审人员通过查阅资料、现场考核、实地查看、咨询座谈等方法对省内医院进行评审，判定结果采用“A为优秀，B为良好，C为合格，D为不合格”4档表述方式（E为不适用是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目或同意不设置的项目，护理管理项目未设立此档）。判定原则是要达到“B”档者，必须先符合“C”档的要求；要到“A”档，必须先符合“B”档的要求。三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》规定：三级甲等判定必须符合A≥20%、B≥60%（指B档以上，包括A档）、C档≥90%（指C档以上，包括A、B档）。

1.2.3 柏拉图分析法 柏拉图分析法是19世纪经济学家“威尔法度·柏拉图”所创，是将数据重组并依序排列，以百分比显示每一个要因在整体中所占的比例，具有能直观明了的抓住关键问题，指出问题所在和优次关系的特性。本研究以医院评审中第5章护理管理与质量持续改进的判定结果为资料来源，提取“A”档与“D”档判定结果进行要因分析。

1.3 评审内容

具体评审内容为新标准中第5章“护理管理与质量持续改进”：①确立护理管理组织体系（占17%）；②护理人力资源管理（占20%）；③临床护理质量管理与改进（占20%）；④护理安全管理（占31%）；⑤特殊护理单元质量管理与监测（占12%）。一共52项条款（专科医院48项条款），护理管理评审的核心条款是优质护理服务和“以病人为中心”的整体护理服务落实情况。

1.4 评价指标

由于部分评审结果不便公布，此次研究结果主要由医院评审后级别、社会评价满意度、护理管理条款评审结果等3项评价指标组成[2-5]。

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS 22.0软件进行统计分析，采用描述性分析。

2 结果

2.1 江西省三级综合医院评审结果

根据三级综合医院的评审结果，将我省三级综合医院的名称以1～26阿拉伯数字代序，按医院性质、评审前后级别、社会评价满意度等内容列出（表1）。结果提示，通过第三周期医院评审，有2家医院由三级乙等升为三级甲等，全省目前只有1家三级综合医院是三级乙等，社会评价满意度为（95.83±2.55）%。

2.2 江西省三级综合医院的护理管理条款评审结果

根据上述护理条款的判定结果，将我省三级综合医院的名称以阿拉伯数字代序，按照标准要求将4档判定数量列出，“A为优秀，B为良好，C为合格，D为不合格”4档表述。结果提示，26家医院“A”条款比例为27.96%，“B”条款比例为50.8%，“C”条款比例为19.17%，“D”条款比例为 2.08%（表 2）。

表1 江西省三级综合医院评审结果表

3 讨论

医院评审是深化医药卫生体制改革，加强医院监督管理，促进医院内涵建设，保证医疗质量和安全，提高医院管理水平和服务效率的抓手[6-7]。欧、美等发达国家，以及中国台湾等数十年来的医院评审实践表明，医院评审不仅是监管和提升医疗质量的有效手段，也是促进医院管理科学化、现代化、标准化发展的重要推手[8-9]。

为全面推进深化医药体制改革，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，原卫生部于2011年在全国启动了新一轮医院评审工作。并陆续颁布三、二级综合医院评审标准及实施细则，以及第一批八类三级专科医院评审标准和实施细则，其中对护理管理工作提出了具体评审标准及要求。老《标准》中，护理管理作为医院管理章节中的一节内容，而新《标准》新增护理评审章节，把护理质量与医疗质量一样单独作为评审标准的一章列出[10-11]。

表2 三级综合医院护理管理条款评审结果

新一轮医院评审工作坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，旨在积极促进医院全面质量的持续改进，实现我国医药卫生体制改革的总体目标，本轮评审无论是理念还是方法都有所创新和突破。在评审理念上，体现“以病人为中心”和持续改进；在评审方法上，注重现场追踪检查、书面评价、数据分析与社会评价的综合应用[12]。

评审结果提示，26家三级综合医院“A”条款比例为 27.96%，“B”条款比例为 50.8%（未加入 A 档），“C”条款比例为19.17%（未加入A、B档），“D”条款比例为2.08%，社会评价满意度达（95.83±2.55）%。新一轮医院评审后，有2家三级乙等升为三级甲等，目前全省只有1家三级乙等综合医院，其他均为三级甲等。其中有6家三级综合医院的“A”条款≤20%，提示少部分医院的护理管理工作需要改进、完善，最终达到≥20%的目标。在医院管理实践中，质量管理遵循PDCA循环，只有不断找出不足并加以改进，管理才能更上一个新台阶，而新一轮医院评审正是基于这一理念[13]。

实践证明，医院评审运用国际公认的质量管理PDCA原理，无论从质控指标构建还是到管理方法，都需融人持续质量改善的管理理念，传统护理质控迎来新的挑战和机遇。同时也是加强护理管理的新起点，有利于持续改进护理服务及管理质量，达到了“以评促改，以评促建，评建结合，重在内涵”，促进我省医院管理水平不断提升，使患者、家属、医务人员、政府都满意[14]。

医院评审对于医院管理走向规范化和现代化，有着不可或缺的重要作用。这既是国际趋势，也是我国卫生管理的制度要求。1994年2月，国务院颁布了《医疗机构管理条例》，明确规定我国“实行医院评审制度”。因此，医院的评审工作不能停止，而是一个长期循环的过程。但应紧紧围绕医疗质量管理这一核心点，建立常态化和规范化的评审机制，真正为医院管理提供服务，进而促成整个医疗服务体系的效能增大和分级诊疗体系的形成[15]。