右美托咪定在老年患者腹腔镜胃癌术后的应用效果

朱 蓉 陈运良 王 波 伍 川 熊朝晖

四川大学华西广安医院，四川省广安市人民医院麻醉科，四川广安 638001

术后加速康复 （enhanced recovery after surgery，ERAS）是指根据循证医学证据进行围术期处理的优化措施手段，减轻患者术后生理及心理的创伤应激，达到快速康复的目的。其核心是减少创伤及应激，节约医疗成本和资源，提高患者满意度[1]。ERAS的概念由丹麦外科医生Kehlet于1997年提出[2]，已在国外得到广泛应用，大量研究证实ERAS在胃癌术中应用能够减少患者的手术应激反应及并发症发生率，加快术后康复，缩短住院时间[3-5]，具有安全性与可行性[6]。右美托咪定为选择性α2肾上腺素受体激动剂，通过激动突轴前膜α2受体抑制去甲肾上腺素的释放，阻断疼痛刺激的传导，产生镇痛作用，通过激动突轴后膜α2受体抑制交感神经系统活性，产生镇静、催眠及抗焦虑作用[7]，能有效减轻麻醉和手术应激[8]。有关右美托咪定在老年胃癌患者ERAS中的应用未见报道，本研究选取于我院实施腹腔镜胃癌根治术的80例老年患者作为研究对象，旨在研究右美托咪定对老年患者腹腔镜胃癌根治术后功能恢复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2017年12月在我院实施腹腔镜胃癌根治术的80例老年患者。纳入标准：年龄65～89岁；ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；无神经精神类疾病史；无严重听力视力障碍，能进行正常沟通。排除标准：长期使用抗抑郁药、阿片类镇痛药者；严重的心、脑、肾等重要脏器功能障碍者；有胸椎外伤或手术史者。根据随机信封法将其分为右美托咪定组（D组）与对照组（C组），每组各40例。D组中，男24例，女16例；年龄（74.8±10.3）岁；体重指数（22.8±3.3）kg/m2。 C 组中，男 27 例，女 13 例；年龄（71.3±13.5）岁；体重指数（21.8±2.7）kg/m2。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。

1.2 麻醉及镇痛方法

所有患者入室后，均开放上肢静脉通路，常规监测心率、血压、脉搏氧饱和度、脑电双频指数（BIS），Allen试验阴性后行左桡动脉穿刺置管监测动脉变化。D组患者在15 min内给予右美托咪定1 μg/kg，之后以0.4 μg/kg静脉微量泵输注。C组患者在相同时间给予同等容积的生理盐水。患者取右侧卧位，选择T8～T9间隙，穿刺成功后注入硬膜外腔2%利多卡因3 ml，5 min后无全脊麻现象后向头侧置管，单次注入0.5%罗哌卡因8 ml。两组患者常规全麻快诱导插管，全凭静脉麻醉，维持BIS在40～60之间。患者术后多模式镇痛采用自控硬膜外镇痛（0.125%的罗哌卡因复合0.5 μg/ml舒芬太尼，共100 ml，背景剂量2 ml/h，锁定 15 min）；帕瑞昔布（40 mg，2 次/d）。 手术结束前15 min静滴雷莫司琼3 mg止吐，之后根据患者恶心呕吐情况追加。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的手术时间、术中输液量、麻醉药用量、住院时间、术后炎性反应程度[C反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、红细胞沉降率（ESR）、中性粒细胞百分比（N）]及术后功能恢复情况（PQRS）[情感模块（emotive domain，ED）、 伤害性刺激模块（nociceptive domain，ND）、认知功能模块（cognitive domain，CD）、整体术后功能恢复 （overall postoperative function recovery，OPR）]。于术后第 1 天 （D1）、3 天 （D3）、5 天（D5）、7 天（D7）抽取患者静脉血，以全自动生化仪测定其术后炎性反应程度。PQRS各项值越高，表明患者术后功能恢复越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中输液量、麻醉药用量、住院时间、术后恶心呕吐发生率的比较

两组患者的手术时间、术中输液量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；D组患者的丙泊酚、舒芬太尼用量均少于C组，住院时间短于C组，术后恶心呕吐发生率低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组患者术后不同时间点CRP、IL-6水平及N、ESR的比较

两组患者术后各时间点的CRP及N比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；D组患者术后各时间点的ESR、IL-6水平均低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表1 两组患者手术时间、术中输液量、麻醉药用量、住院天数、术后恶心呕吐发生率的比较（±s）

表1 两组患者手术时间、术中输液量、麻醉药用量、住院天数、术后恶心呕吐发生率的比较（±s）

与 C 组比较，＃P＜0.05

组别 手术时间（min） 输液量（ml） 丙泊酚（mg） 舒芬太尼（μg） 住院时间（d） 发生恶心呕吐[n（%）]D 组（n=40）C 组（n=40）291.20±27.70 278.90±32.20 1339.00±268.00 1214.00±313.00 1462.00±428.00＃1685.00±504.00 149.50±39.80＃170.30±45.40 8.04±8.53＃11.68±6.97 3（7.50）＃10（25.00）

表2 两组患者术后不同时间点CRP、N、ESR、IL-6的比较（±s）

表2 两组患者术后不同时间点CRP、N、ESR、IL-6的比较（±s）

与 C 组同期比较，＃P＜0.05

组别 CRP（mg/dl） IL-6（pg/dl） N（%） ESR（mm/h）D 组（n=40）D1D3D5D7 1.63±0.14 4.36±0.58 3.87±0.21 3.12±0.56 11.70±3.10＃13.50±4.20＃14.40±3.80＃8.70±3.30＃86.10±5.80 70.70±7.20 65.90±6.40 61.70±4.90 15.90±4.30＃18.10±5.10＃20.20±4.70＃17.20±3.40＃C 组（n=40）D1D3D5D7 1.76±0.24 4.98±0.53 4.16±0.37 3.84±0.41 31.50±4.50 35.00±6.80 29.30±6.20 23.50±5.80 83.70±7.70 75.90±5.60 68.10±5.10 63.40±5.20 24.40±5.80 30.90±4.20 35.30±5.50 26.20±3.70

2.3 两组患者术后不同时间点ED、ND、CD、OPR值的比较

D组患者术后各时点的ED、ND、CD、OPR值均显著高于 C 组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表 3）。

表3 两组患者术后不同时间点ED、ND、CD、OPR的比较（%，±s）

表3 两组患者术后不同时间点ED、ND、CD、OPR的比较（%，±s）

与 C 组同期比较，＃P＜0.01

组别 ED ND CD OPR D 组（n=40）D1D3D5D7 41.3±9.6＃56.7±8.4＃60.2±11.5＃65.7±10.1＃35.6±6.7＃46.0±5.4＃58.9±7.5＃66.2±6.0＃34.3±3.8＃52.9±7.3＃68.2±5.9＃71.6±8.7＃42.4±6.2＃52.7±8.1＃63.1±6.7＃68.4±3.6＃C 组（n=40）D1D3D5D7 26.8±8.5 31.4±10.2 42.7±8.6 45.3±9.6 21.1±5.5 26.9±5.1 40.6±7.1 46.7±6.5 19.8±6.2 22.4±7.1 35.2±7.4 39.5±8.6 22.3±6.4 28.5±6.3 37.8±5.7 48.5±9.2

3 讨论

加速康复外科理念的提出是基于循证医学对多项围术期处理措施的优化，包括术前准备、合理的麻醉、补液和外科操作、强化术后康复治疗等[9]。右美托咪定作为一种特异性、高选择性的α2受体激动剂，具有镇痛、镇静、催眠以及交感神经阻滞的作用，能明显缩短硬膜外麻醉起效时间，延长持续时间，减少术中和术后阿片类镇痛药的使用，有效减轻麻醉和手术应激，已广泛用于临床麻醉与快速康复外科中[10-12]。

研究发现，静脉输注0.4～1.0 μg/kg右美托咪定可减轻患者因手术刺激产生的躯体与心理应激，改善术后免疫功能[13]。本研究结果提示，D组患者各时间点的ESR、IL-6水平均低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示炎性反应程度有所降低；两组患者各时间点的CRP及N比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），推测术中应用一定量的右美托咪定，其减轻炎症反应的效能有限，下一步研究中将在术后持续输注低剂量右美托咪定，以观察CRP与N两项指标的变化。Massad等[14]观察育龄妇女行妇科腹腔镜手术的随机对照双盲研究中发现，右美托咪定组患者术后恶心、呕吐的发生率明显低于对照组。Khasawinah等[15]研究发现术后存在恶心、呕吐的患者应用右美托咪定后能迅速缓解呕吐症状，推测右美托咪定有预防和治疗恶心、呕吐的作用。本研究结果提示，D组患者的术后恶心呕吐发生率低于C组，与上述研究结果一致，推测可能与右美托咪定组患者围术期麻醉药用量较少有关。情感恢复包括术后抑郁与焦虑[16]，Liu等[17]的研究结果表明，行关节置换术的老年患者应用右美托咪定，术后情感恢复较好，这可能与其研究对象手术成功率较高、术后关节功能改善明显有关，本研究的对象是恶性肿瘤患者，手术创伤大，患者精神压力大，容易出现抑郁与焦虑。本研究结果提示，右美托咪定可明显减轻老年患者腹腔镜胃癌根治术后抑郁和焦虑的发生率，提示围术期应用右美托咪定可改善老年患者腹腔镜胃癌根治术后的认知功能，可能的原因包括：右美托咪定组患者围术期麻醉药用量明显减少，炎性反应显著降低，而麻醉药物用量及术后炎性反应均与术后认知功能恢复有关[18]。

综上所述，围术期应用右美托咪定能明显减少老年患者腹腔镜胃癌根治术麻醉药用量，减轻术后炎症反应，加快术后功能恢复，值得临床推广应用。