改良腹腔穿刺置管引流术联合腹腔内注射托拉塞米、多巴胺治疗肝硬化并难治性腹水的临床效果

赖建荣 易培庄 周启明 陈远辉 段小萍

江西省萍乡市湘东区人民医院消化内科，江西萍乡 337000

难治性腹水又称顽固性腹水，是肝硬化失代偿期的常见严重并发症之一，其发生率约为10%[1]。难治性腹水加重了患者的痛苦，其可对患者心肺功能产生严重影响，引起肝性脑病、肝肾综合征、腹腔感染等症状，严重者可危及患者的生命安全[2]，因此，及时、有效的支持治疗对改善疾病症状、提高疗效、降低病死率具有积极的意义。其治疗措施包括限制钠和水摄入、反复大量放腹水加血浆、蛋白扩容剂等常规手段，进行腹水超滤浓缩回输方法、经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）、腹腔静脉转流术（PVS）和肝移植等[3]。 但基层医院由于各种因素所致，能广泛推广的仍是常规疗法。研究显示，腹腔穿刺放腹水仍然是难治性腹水的有效治疗手段，也是快速、有效缓解患者腹胀的方法[4]。但常规疗法需反复腹腔穿刺抽液，加大了患者的痛苦，不易耐受且在大量放腹水前后腹压骤升骤降，易诱发消化道出血、肝昏迷等并发症[5]。本研究选取我院收治的肝硬化并难治性腹水患者作为研究对象，采用改良腹腔穿刺置管引流术联合腹腔药物注入治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年1月～2017年12月在消化科住院的60例肝硬化并难治性腹水患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，各30例。对照组中，男18 例，女 12 例；年龄 32～75 岁，平均（52.5±2.3）岁；平均病程（2.8±1.5）年；病毒性肝炎后肝硬化25例，酒精性肝硬化5例。观察组中，男20例，女10例；年龄29～78 岁，平均（53.7±2.4）岁；平均病程（2.5±1.6）年；病毒性肝炎后肝硬化23例，酒精性肝硬化7例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。排除标准：肿瘤、心功能衰竭及急性消化道出血、肝性脑病等患者。纳入标准：本研究经医院医学伦理委员会批准，且取得患者知情同意。

1.2 治疗方法

对照组患者给予护肝、降酶、利尿消肿、补充蛋白及维持电解质平衡等常规疗法，对于病毒性肝炎患者给予抗病毒治疗，行改良中心静脉导管腹腔留置引流术，常规行腹水彩超检查。准备用物：一次性使用中心静脉导管包双腔 （江苏省华星医疗器械实业有限公司，国械注准 20163660372），一次性使用无菌注射器2.5 ml[江西洪达医疗器械实业有限公司，国食药监械（准）字2014第3151139号]，一次性使用引流袋1000 ml（苏械注准20162661306），操作同常规腹腔穿刺。严格无菌操作，取左侧脐髂连线中外1/3交界处为穿刺点，中心静脉导管穿刺针穿入，抽出液体后引入导丝，拔出穿刺针，引入中心静脉导管，置入长度视患者腹壁薄厚8～15 cm，抽出导丝，导管末端外接一次性2.5 ml注射器外套，之后连接一次性无菌引流袋，三者形成密闭引流系统。穿刺处贴大胶贴固定引流导管。每日腹腔引流量为2～3 L。

观察组在对照组的基础上向腹腔内注射盐酸多巴胺（新乡制药股份有限公司，国药准字H41022788）20 mg、托拉塞米（扬子江药业集团江苏海慈生物药业有限公司，国药准字H20100139）20～40 mg，隔日1次。护理人员可每天定时打开引流管引流患者腹水。当腹水B超检查显示其腹水基本消失或引流管无腹水流出时，可拔除其引流管。所有患者记录24 h尿量，治疗前后常规测量体重、腹围，检验腹水常规、血常规、肝肾功能、电解质等。

1.3 疗效判断标准

显效：腹胀明显减轻或消失，食欲增加，病情改善，B超显示腹水消失；有效：腹胀减轻，尿量增加，临床症状改善，B超显示腹水有明显减少；无效：腹胀无明显改善或加重，尿量无增加或短期增加，B超显示腹水无明显减少或增加者。总有效=显效+有效。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验和方差分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效的比较

经7～14 d治疗后，观察组的总有效率为90%，高于对照组的 50%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组临床疗效的比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后肝功能指标的比较

两组治疗前的总胆红素 （TBil）、血浆白蛋白（Alb）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后的 TBil、ALT、AST水平低于治疗前，Alb水平高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗后的TBil、Alb、ALT、AST水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者治疗前后肝功能指标的比较（±s）

表2 两组患者治疗前后肝功能指标的比较（±s）

与同组治疗前比较，*P＜0.05

组别 TBil（mol/L）治疗前 治疗后Alb（g/L）治疗前 治疗后ALT（IU/L）治疗前 治疗后AST（IU/L）治疗前 治疗后对照组（n=30）观察组（n=30）t值 P值64.8±15.1 63.5±13.6 0.52＞0.05 42.5±12.7*28.2±11.2*4.28＜0.05 29.6±3.2 28.6±3.1 0.23＞0.05 38.2±2.5*37.3±2.5*4.52＜0.05 93.5±25.3 94.4±26.5 0.89＞0.05 45.3±14.8*43.4±14.2*4.35＜0.05 98.1±30.2 97.6±26.8 0.85＞0.05 42.5±15.6*40.3±12.5*4.78＜0.05

3 讨论

腹水是肝硬化疾病发展的重要标志[6]，也是患者住院的主要原因，是常见且严重的并发症之一。2006年Planas等[7-8]的研究数据显示，发生腹水后患者1年病死率达15%，5年病死率达44%～85%。本病常规一线治疗难以取得理想的临床效果[9]，故预防和控制腹水的发生和发展是临床工作中常见的难点和研究的热点。朱晓博[10]认为，肝硬化失代偿期合并腹水患者采用腹腔引流能够更好地改善患者的肝、肾功能，提升治疗有效性。孙立华等[11]采用腹腔置管持续引流术治疗肝硬化顽固性腹水可以有效缩短患者的疾病康复时间，同时降低住院费用，减轻患者经济负担，是一种疗效佳、费用低廉的治疗方式。本研究采用改良中心静脉导管进行腹腔穿刺置管引流术对肝硬化腹腔积液患者进行引流治疗，其操作简便，只需一次操作，避免多次穿刺导致感染概率增加，可随时控制每次腹水引流量，其大量慢速放腹水后患者外周血管阻力降低，肾素、血管紧张素水平较前明显下降，可显著减轻对肾脏动静脉的压迫，使肾脏供血改善，肾小球滤过率增加，尿量较前明显增加，代谢产物排泄增加，尿素氮、肌酐水平较前有所下降。改良腹腔穿刺置管引流术具有操作简单、患者携管及耐受性好、并发症少、住院日短、治疗费用低、方便控制引流量和流速、便于腹腔内注入药物等优点[12]。

托拉塞米、盐酸多巴胺在临床被称为治疗肝硬化腹水的金搭配，托拉塞米是一种新型的璜酰脲吡啶类强效袢利尿剂，与呋塞米利尿机制相似，但其利尿的作用及生物利用强度都明显高于呋塞米，一般为呋塞米的2～3倍[13]，且不易出现呋塞米长期应用容易导致水电解质平衡紊乱及利尿抵抗的现象。托拉塞米能抑制醛固酮的分泌，降低醛固酮活性，起到排钠保钾的利尿作用[14]。盐酸多巴胺能够直接兴奋多巴胺受体，改变腹腔血流动力学，扩张门静脉，降低门静脉压力，减少腹水外渗，增加腹膜对腹水的吸收。其小剂量能扩张肾血管，增加肾血流量[15]。本研究采用隔日腹腔内注射托拉塞米、盐酸多巴胺，两者协同可降低门脉压力，增强排钠、排尿作用，达到消除腹水的效果，且未见明显不良反应，缺点是托拉塞米价格较高。但覃槐英[16]曾报告静脉滴注生理盐水50 ml+托拉塞米40 mg+多巴胺5 mg输液1 h，巡视病房时发现该组液体变为深灰色，立即停止输液、严密观察患者生命体征及意识状态，未发现不良反应。笔者在腹腔内注射前分别抽取注射托拉塞米、多巴胺未见明显变色，但仍需警惕。

本研究结果显示，观察组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的肝功能各项指标改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，改良腹腔穿刺置管引流术联合腹腔内注射托拉塞米、盐酸多巴胺治疗肝硬化并难治性腹水能够协同提高临床治疗效果，显著减少患者的腹水量，缩短住院时间，具有创伤小，患者痛苦少，操作简便安全易行，疗效较好，并发症较少等优点，可在县区医院及社区医院进一步推广应用。但本研究观察病例数尚少且观察时间较短，需进一步增加观察病例例数，对其疗效做进一步观察评价。