通心络胶囊联合瑞舒伐他汀治疗老年冠心病合并心力衰竭的疗效

葛 青 周建英 吴伟峰

心力衰竭系冠心病进展的危重环节，因患者心肌收缩力不足，回流血液无法有效供应心肌组织代谢，从而诱发心脏结构、功能不全，临床多表现为活动受限、全身乏力及呼吸困难等症状，具有较高致残率及致死率，不利于患者预后[1]。目前，西医疗法是冠心病合并心力衰竭主要治疗方法，瑞舒伐他汀为新一代他汀药物，有报道[2]称，其可通过多途径延缓动脉粥样硬化病变进展，并能够降低冠状动脉急性事件的多向性效应，对疾病转归具有一定积极作用。通心络胶囊是一种中药复方制剂，具有通络止痛、益气活血之效，且研究[3]证实，其还可起到抑制炎症反应、改善微循环、抗动脉粥样硬化等作用。本研究采用通心络胶囊联合瑞舒伐他汀治疗老年冠心病合并心力衰竭，分析其可行性与有效性，以期为临床实践提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至2017年1月于中国人民解放军第101医院收治的80例老年冠心病合并心力衰竭患者，诊断依据世界卫生组织制定的冠心病合并心力衰竭诊断标准[4]。纳入标准：①年龄58～89岁；②无合并严重造血系统或精神系统疾病者；③患者均自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①近3个月内曾接受大手术或发生脑血管意外者；②对本研究药物过敏或伴有影响药物吸收疾病者；③因心肌病、肺源性心脏病等其他心脏疾病诱发的心力衰竭；④重度肺功能不全及肝肾功能障碍者；⑤合并严重免疫系统疾病或恶性肿瘤者。采用随机数字表法将研究对象分为对照组(40例)与治疗组(40例)。其中对照组男性25例、女性15例，年龄59～89岁，平均(73.97±6.79)岁；病程1～8年，平均(5.14±1.28)年；美国纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)分级[5]：Ⅱ级15例，Ⅲ级19例，Ⅳ级6例。治疗组男性23例、女性17例；年龄58～88岁，平均(74.32±6.95)岁；病程1～8年，平均(5.18±1.45)年；NYHA分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级18例，Ⅳ级6例。两组基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 入院后，两组患者均予以吸氧、利尿剂及强心剂等常规治疗，并予低脂饮食，同时对照组接受瑞舒伐他汀钙片(浙江海正药业股份有限公司；国药准字H20143338；规格：每片5 mg)口服治疗，剂量为10 mg/d，疗程为3个月。在对照组治疗基础上，研究组加施通心络胶囊(石家庄以岭药业股份有限公司；国药准字Z19980015；规格：每粒0.26 g)治疗，剂量为4粒/次，每天3次，疗程为3个月。

1.3 疗效判定 根据临床症状改善程度并结合NYHA分级进行疗效评估[6]，分为显效、有效、无效。总有效率=显效率+有效率。

1.4 实验仪器及观察指标 ①比较两组临床疗效；②比较两组治疗前后血浆因子：在治疗前及治疗后3个月采集患者静脉血液5 mL，采用AQT90 FLEX免疫分析仪(购自河南恒德医疗设备有限公司)测定血浆中高敏心肌肌钙蛋白T(high-sensitivity cardiac troponin T,hs-cTnT)、N末端脑钠肽原(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)含量；③比较两组治疗前后神经内分泌指标：采用放射免疫法测定检测血清中醛固酮(aldosterone,ALD)、血管紧张素Ⅱ(angiotensin Ⅱ,AngⅡ)、血浆肾素活性(plasma renin activity,PRA)水平，上述测定试剂盒均由上海恒远生物科技有限公司提供；④比较两组治疗前后血管内皮功能：采用放射免疫法测定血清中内皮素(endothelin，ET)、血栓素2(thromboxane 2，TXB2)，采用硝酸还原法测定血清中一氧化氮(nitric oxide，NO)；⑤比较两组治疗前后心功能：采用彩色多普勒超声心动图测量左心室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter，LVESd)、左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDd)、心排血量(cardiac output，CO)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)，连续测3个心动周期取平均值。

2 结果

2.1 临床疗效比较 治疗组总有效率高于对照组(92.5% 比 72.5%)，差异有统计学意义(χ2=5.544,P=0.021)。详见表1。

表1 两组患者治疗效果比较[例(%)]

2.2 血浆因子比较 两组治疗后的NT-proBNP和hs-cTnT水平均较治疗前下降(P<0.05)，治疗前后差值比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后的血浆因子水平均低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者血浆因子比较

注：NT-proBNP为N末端脑钠肽原，hs-cTnT为高敏心肌肌钙蛋白

2.3 神经内分泌指标比较 两组治疗后ALD、AngⅡ和PRA水平均较治疗前下降(P<0.05)，治疗前后差值比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后的神经内分泌各项数值均低于对照组 (P<0.05)。详见表3。

2.4 血管内皮功能比较 两组治疗后的TXB2和ET水平均较治疗前下降(P<0.05)，治疗前后差值比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后的TXB2和ET水平均低于对照组(P<0.05)。两组治疗后的NO水平较治疗前升高(P<0.05)，治疗前后差值比较差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后的NO水平高于对照组(P<0.05)。详见表4。

2.5 心功能比较 两组治疗后LVEDd和LVESd水平均较治疗前下降(P<0.05)，治疗前后差值比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后的LVEDd和LVESd水平低于对照组(P<0.05)。两组治疗后的CO和LVEF水平较治疗前升高(P<0.05)，治疗前后差值比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后的CO和LVEF水平高于对照组(P<0.05)。详见表5。

表3 两组患者神经内分泌指标比较

注：ALD为醛固酮，AngⅡ为血管紧张素Ⅱ，PRA为血浆肾素活性

表4 两组患者血管内皮功能比较

注：TXB2为血栓素2，ET为内皮素，NO为一氧化氮

表5 两组患者心功能比较

注：LVEDd为左心室舒张末期内径，LVESd为左心室收缩末期内径，CO为心排血量， LVEF为左心室射血分数

3 讨论

心力衰竭为临床上一种多发危急病症，多由于患者冠状动脉狭窄、心脏射血量难以满足机体代谢需要[7]，心肌发生营养障碍和萎缩，心排血量下降，导致体循环和肺循环淤血而静脉血回流异常，诱发心力衰竭。流行病学调查[8]统计，受老龄化进程加快及生活习惯变化等因素影响，心力衰竭患病率呈明显上升趋势。研究[9]认为，增强心肌收缩功能是治疗冠心病心力衰竭的关键，瑞舒伐他汀是常用于临床的新型羟甲基戊二酰辅酶A(hydroxymethylglutaryl coenzyme A，HMG-CoA)还原酶抑制剂，不仅能够通过抑制HMG-CoA还原酶活性以达强效调脂作用，亦可促进抑制类异戊二烯代谢产物的形成而抑制血管平滑肌细胞增殖，改善血管内皮功能，从而减少血栓形成。此外，瑞舒伐他汀摄入后可抑制外周血中巨噬细胞活化，下调炎性细胞因子表达，以发挥稳定甚至逆转动脉粥样硬化进展的功效，有利于心肌收缩功能恢复。

多项研究[10-11]表明，通心络胶囊可通过抗动脉粥样硬化、改善微循环，抑制血栓形成、抑制炎症反应等作用，达到改善心功能的目的。本研究结果显示，治疗组临床疗效好于对照组，且治疗组经治疗后的CO、LVEF水平高于对照组，LVEDd、LVESd水平低于对照组，说明通心络胶囊与瑞舒伐他汀可发挥协同、增敏作用以控制病情发展，且能够有效改善患者心功能，可能与通心络胶囊具活血通络、宁心复脉之效果，促进病情恢复有关。既往研究[12]指出，心脏微血管及其主要结构血管内皮功能障碍在冠心病心力衰竭发生、发展过程中扮演重要角色，且与心力衰竭的严重程度密切相关。NO和ET-1分别是由血管内皮细胞合成的舒张及收缩血管性物质，前者可为内皮细胞保持稳定的内环境，后者可通过激活钙通道而促进Ca2+内流，促进血管平滑肌细胞收缩，故两者在血管正常张力维持中均起着重要作用。TXB2为目前已知最强的缩血管和促血小板聚集的物质之一，其可促进大量血小板聚集、黏附形成血栓，使血管壁增厚、管腔狭窄，诱发心肌组织缺血甚至坏死。本研究对两组治疗前后血管内皮功能指标进行检测，发现与对照组相比，治疗组TXB2、ET水平明显较低，而NO水平则明显较高，证实联合治疗能够通过平衡ET和NO的比例，纠正内皮功能紊乱，且可阻碍血栓形成，究其原因可能与二者共同抑制了氧自由基和ET释放，改善心肌内环境有关。

多研究[13-14]表明，神经内分泌的细胞因子系统过度激活导致的心室重塑在心力衰竭发生发展中起到关键作用，以致临床治疗方法逐渐由对症治疗转变为神经内分泌系统治疗。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)是人体内重要的神经内分泌系统之一，其激活在心力衰竭早期具积极代偿作用，但过度激活会造成心脏负荷加重，日久则诱发心功能恶化。RAAS主要效应物质AngⅡ通过血管紧张素受体介导，具有强烈的收缩血管作用，可作用于肾上腺皮质球状带，刺激ALD的合成和分泌，引起水钠潴留。此外，过度合成的ALD可刺激转化生长因子β分泌，加速心肌间质纤维化，同时其亦能直接作用于血管，引起血管收缩，加重心脏负荷，进而诱导心肌重构。PRA是RAAS级联反应中的始动因子[15]，可直接促进心肌细胞凋亡，加速心间质纤维化和心肌肥大过程，从而加重心室重构。本研究发现，治疗组ALD、AngⅡ、PRA水平均低于对照组，提示联合用药可抑制神经内分泌过度激活，改善心室重构以及能量代谢，以减轻心脏负荷。NT-proBNP主要由左心室肌细胞分泌，是一种含有氨基酸的具有生物学活性的多肽类激素，当心室容量或压力负荷增高时其表达亦相应提高，故不仅可用于诊断与鉴别诊断，亦是疗效及预后判断指标[16]。hs-cTnT相较于cTnT具有更高的检测灵敏度及特异性，心肌一旦受损其可通过损伤的线粒体或细胞膜进入循环，引起hs-cTnT浓度上升，故其表达水平与心衰程度呈明显正相关，现已被广泛应用于心力衰竭等心肌细胞损伤的诊断[17]。本研究发现，治疗组经治疗后的NT-proBNP、hs-cTnT水平均低于对照组，提示该治疗方案可改善患者心肌损伤状态。

综上所述，通心络胶囊联合瑞舒伐他汀可有效改善老年冠心病合并心力衰竭患者血管内皮功能以及神经内分泌功能，并能明显调节机体NT-proBNP、hs-cTnT表达水平，进而改善患者心功能，治疗效果显著。