促甲状腺激素水平与非ST段抬高型ACS患者PCI术后不良事件的关系

杨光耀 燕 威

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是常见冠心病类型，包括不稳定心绞痛(unstable angina，UA)、非ST段抬高型心肌梗死(non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)，占冠心病的30%～40%，且近年来ACS发病率逐渐上升[1-2]。经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)因其手术操作简单、创伤小、术后恢复速度快，且可快速开通病变血管等优势目前已成为ACS治疗的首选，明显减少了ACS患者心脏损害，降低了死亡风险[3]，但仍有部分患者术后可能出现再狭窄[4]。目前，尚未完全明确影响非ST段抬高型ACS患者PCI术预后的危险因素，近年来发现亚临床甲状腺功能异常可能是引起心血管疾病恶化的原因[5]，正常范围内促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平的变化与血脂、血压的变化存在密切联系[6]。但TSH对非ST段抬高型ACS患者PCI术预后的影响尚不甚明确。基于此，为探讨TSH与非ST段抬高型ACS患者PCI术后不良事件发生的关系，对184例非ST段抬高型ACS患者的临床资料展开了回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月至2017年12月于亳州市人民医院行PCI术治疗的184例非ST段抬高型ACS患者的临床资料。纳入标准：年龄>18岁；根据症状、心电图改变及心肌酶谱确诊为ACS，包括UA、NSTEMI，且经冠脉造影证实至少存在1条血管狭窄程度超过75%；入院后接受PCI术治疗；入院后均完成TSH水平检测；甲状腺功能正常；临床及随访资料完整。排除标准：稳定性心绞痛或其他原因所致心绞痛者；STEMI；PCI术中出现心源性休克等严重并发症者；合并肝肾功能器质性障碍者；合并恶性肿瘤者；合并心肌病、先天性心脏病及心脏瓣膜病者；合并自身免疫功能障碍者；合并结缔组织疾病者；口服碘剂、甲状腺素片或其他影响甲状腺功能药物者；既往无甲状腺功能异常病史；甲状腺切除或部分切除术后患者；合并垂体下丘脑病变者；妊娠或哺乳期女性；临床资料不完整者。按患者入院时TSH水平分为A组(TSH为0.45～1.49 mIU/L，n=71)、B组(TSH为1.50～2.49 mIU/L，n=59)、C组(TSH为2.50～3.49 mIU/L，n=36)、D组(TSH为3.50～4.49 mIU/L，n=18)。所有患者均随访至2018年6月。

1.2 方法 收集所有患者的病例资料。包括年龄、性别、基础疾病、吸烟史、收缩压、舒张压、总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、心功能分级、冠脉病变数目、置入支架数目、住院期间服药情况及随访心脏不良事件发生情况等。心脏不良事件包括死亡(心源性死亡)、非致死性心肌梗死或再次血运重建、心力衰竭再入院、脑卒中再入院及再发心绞痛等。

1.3 相关诊断标准及定义 ①TSH：TSH处于正常范围(0.45～4.50 mIU/L)，甲状腺功能正常，且T3、T4水平正常。②吸烟史：每日吸烟数目超过1支且持续时间超过1年为有吸烟史。③血脂紊乱：TC>5.17 mmol/L为增高，TG>1.69 mmol/L为增高，HDL-C<1.03 mmol/L为降低，LDL>3.10 mmol/L为增高，TC和/或TG水平升高及HDL-C水平降低为血脂紊乱。④高血压：静息状态下连续测定2次肱动脉收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg，或存在高血压病史，且在服用抗高血压药物。⑤糖尿病：随机血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖(2 hours postprandial blood glucose，2 h PG)≥11.1 mmol/L。⑥心功能分级：参照纽约心脏病学会相关标准[7]。Ⅰ级：患心脏病，但日常活动不受限，一般体力活动不会引起气喘、心悸、心绞痛或过度疲劳；Ⅱ级：患心脏病，轻度体力活动受限，休息时无自觉症状；Ⅲ级：患心脏病，体力活动明显受限，休息时无症状；Ⅳ级：患心脏病，无法从事任何体力活动，休息时有心力衰竭症状，且在体力活动后加重。

2 结果

2.1 4组患者基线情况比较 4组患者性别、年龄、基础疾病、ACS类型、HDL-C水平、血压、冠脉病变数目、置入支架数目、服药情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，TC、TG及心功能分级比较差异有统计学意义(P<0.05)，D组患者TC、TG均高于A、B、C组，其心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级所占比例高于A、B、C组(P<0.05)。详见表1。

表1 4组患者基线情况比较

表1续

资料A组(n=71)B组(n=59)C组(n=36)D组(n=18)F/χ2值P值冠脉病变数目[例(%)]1.2130.976 单支26(36.62)21(35.59)12(33.33)5(27.78) 双支28(39.44)21(35.59)13(36.11)7(38.89) 三支17(23.94)17(28.81)11(30.56)6(33.33)置入支架数目(个)1.21±0.201.32±0.231.31±0.221.14±0.161.5120.135服药情况[例(%)] 阿司匹林71(100.00)59(100.00)36(100.00)17(94.44)0.3240.946 氯吡格雷70(98.59)58(98.31)35(97.22)17(94.44)1.2910.731 ACEI/β受体阻滞剂33(46.48)30(50.85)18(50.00)9(50.00)0.2830.963 他汀类70(98.59)58(98.31)35(97.22)17(94.44)1.2920.731

注：ACS为急性冠状动脉综合征，UA为不稳定心绞痛，NSTEMI为非ST段抬高型心肌梗死，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇，ACEI为血管紧张素转化酶抑制剂

2.2 组患者随访不良心脏事件发生情况比较 4组患者心肌梗死血运重建、心力衰竭再入院、心脏不良事件总发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，上述不良反应发生率比较，D组最高，但4组患者随访死亡率、脑卒中再入院率、再发心绞痛率比较差异无统计学意义(P>0.05)。 详见表2。

表2 4组患者随访不良心脏事件发生情况比较[例(%)]

2.3 TSH水平与非ST段抬高型ACS患者PCI术后不良事件发生的关系 以术后不良事件发生为因变量，以单因素分析中有统计学意义的指标为自变量。将自变量行二分类赋值，赋值如下：TC(≤5.17 mmol/L=0，>5.17 mmol/L=1)、TG(≤1.69 mmol/L=0，>1.69 mmol/L=1)、心功能分级(Ⅰ～Ⅱ级=0，Ⅲ～Ⅳ级=1)。以TSH为0.45～1.49 mIU/L组作为对照，进行Cox分层分析，结果发现，正常范围内TSH水平与非ST段抬高型ACS患者PCI术后不良事件发生呈明显线性相关。经年龄、性别校正及多因素(TC、TG、心功能分级)校正后，TSH水平与非ST段抬高型ACS患者PCI术后不良事件率仍呈明显线性关系(P<0.05)。详见表3。

3 讨论

非甲状腺异常的全身性疾病可导致甲状腺功能检出出现异常，一般称作“正常甲状腺机能病态综合征(euthyroidsicksyndrome，ESS)”，手术、禁食等可能引起ESS，且ACS患者常伴不同程度甲状腺激素变化[8-9]。程小兵等[10]研究发现，心肌梗死及严重慢性收缩性心力衰竭患者均可伴血循环内甲状腺激素发生改变。Chyrchel等[11]报道，冠心病人群中，正常范围内TSH水平的改变与患者心血管死亡发生密切相关。有研究[12]指出，甲状腺激素水平变化与动脉粥样硬化及心肌梗死的发生有关，同时可调节多项细胞功能，影响细胞代谢、蛋白质合成及物质转运等。但对TSH与非ST段抬高型ACS患者PCI术后不良事件发生的关系尚不甚明确。

目前，已知甲状腺激素对人体心血管系统影响广泛，其可直接作用于心肌细胞，并与甲状腺激素受体结合，促进心肌细胞肌质网释放钙离子，激活心肌收缩相关蛋白，提升心肌收缩功能[13]，而当甲状腺功能减退时，交感神经系统兴奋性降低，导致心动过缓，加剧动脉粥样硬化，可能增加心肌梗死发生风险[14]。TSH为垂体所分泌的促进甲状腺生长及机能的激素类型，属糖蛋白，可促进T3、T4合成，强化碘泵活性，增加过氧化物酶活性，促进甲状腺球蛋白合成及络氨酸碘化，促进甲状腺上皮细胞代谢及细胞内核酸、蛋白质合成[15]。本研究按照非ST段抬高型ACS患者入院TSH水平分为4组，所有患者TSH水平均在正常范围内，结果发现，TSH水平为3.50～4.49 mIU/L的D组患者TC、TG均较A、B、C组明显上升，与冀玉婷等[16]提出的正常范围内TSH水平与TC、TG、LDL-C呈正相关结论相似，但不完全一致，考虑到非ST段抬高型ACS患者受冠脉粥样硬化的影响，其自身血脂谱存在一定程度异常，且本组大部分患者均选用他汀类药物进行降脂治疗，可能对血脂产生一定的影响，导致出现上述差异。同时D组患者心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级所占比例高于其余3组，心功能分级为衡量非ST段抬高型ACS患者心功能受损程度的常用指标，一般心功能分级越高，通常提示患者心功能受损越严重，PCI治疗效果越差，患者不良事件发生风险越高，而正常范围TSH水平上调患者心功能分级较高，考虑到正常范围TSH水平上调可能对患者心脏功能产生一定的负面影响。

陈解忠等[17]研究发现，女性人群TSH水平的变化与心血管不良事件有关，而男性人群无此类相关性。也有学者指出，TSH<0.1 mIU/L时，患者冠脉事件发生率上升[18]。也有研究报道，亚临床甲状腺功能亢进可能增加急性心肌梗死发生风险[19]。而本研究4组患者均完成PCI术后6个月随访调查，对心脏不良事件发生情况进行监测发现，D组各项不良事件发生率均略高于A、B、C组，其中心肌梗死血运重建、心力衰竭再入院及总心脏不良事件发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示TSH对非ST段抬高型ACS患者PCI术后不良事件发生存在一定的影响，且进一步进行Cox风险分层分析，以TSH水平为0.45～1.49 mIU/L的A组患者作为对照，并矫正年龄、性别、吸烟史、血脂等因素对结果的影响，发现正常范围内TSH水平的变化与非ST段抬高型ACS患者PCI术后不良心脏事件发生率呈正相关，推测TSH水平对非ST段抬高型ACS患者PCI术后不良心脏事件发生的影响主要包括以下几个方面：其一，TSH水平与患者血脂水平存在一定的正相关关系，而血脂水平持续上升，可能增加冠脉事件发生风险，增加心血管不良事件发生风险；其二，TSH受体不仅可表达于甲状腺组织，同时可表达于心肌细胞及内皮细胞，其表达上调，可能影响血管内皮功能及心脏功能，导致心脏不良事件发生，影响非ST段抬高型ACS患者PCI预后[20]；此外，TSH可直接作用于心血管系统，导致其结构及功能发生改变，通过影响血流动力学、调节交感肾上腺素能系统，产生β-肾上腺素样作用，提升肾上腺素活性，导致儿茶酚胺与受体亲和力，直接影响心血管细胞功能，导致动脉粥样硬化进展。

综上，正常范围内TSH水平与非ST段抬高型ACS患者PCI术后不良心脏事件发生率呈正相关，但本研究纳入样本数较少，且受到随访条件的限制，同时目前针对其确切机制的研究较少，对TSH对非ST段抬高型ACS患者PCI术后不良事件的确切影响机制，尚待更多基础实验进行探索及证实。