影响创伤性骨折住院患者急性应激障碍的独立危险因素及干预措施

常丽鹏 袁太珍 徐 英 龚国龄 赵 敏 申 军

创伤性骨折后，不仅对躯体健康构成伤害，也会使患者产生心理应激反应[1]。急性应激障碍(acute stress disorder,ASD)在“国际疾病分类”(international classification of disease,ICD)中也称为急性应激反应(acute stress reaction,ASR)。ASD指个体暴露在自然灾害、战争、暴力攻击或重大交通事故等创伤事件后2～28 d内所出现的应激症状，可形成创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD)[2]。抑郁与PTSD均是创伤后常出现的心理疾病，会对患者社会功能产生损害,部分甚至持续终身,早期识别及尽早处理可降低其发病率与严重程度[3-4]。因此分析影响创伤性骨折住院患者ASD的危险因素及干预措施有重要意义。本研究纳入创伤性骨折住院患者300例，分析其发生ASD的危险因素及干预措施，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2016年8月至2017年9月深圳市龙岗区第二人民医院接收的创伤性骨折住院患者300例为研究对象。入选标准：①均为创伤性事件引起的骨折，且创伤后在深圳市龙岗区第二人民医院首诊；②意识清晰，认知能力正常，可独立或通过研究者帮助填写问卷及相关量表；③患者和/或家属同意实施本课题相关评估及干预。排除标准：①智力障碍(患者家属或同事评价)，言语表达不清及沟通障碍者；②受伤前已存在精神病、心理障碍病史或合并严重内科疾病者；③急性创伤导致中枢神经系统障碍，长期或间歇昏迷伤、精神异常。依据斯坦福急性应激反应问卷(Stanford acute stress reaction questionaire,SASRQ)评分(SASRQ评分>57分认为存在ASD)[5]及ASD诊断标准[6]，将ASD患者纳入研究组(n=75)，无ASD者纳入对照组(n=225)，两组基线资料见表1。对确诊为ASD患者采用随机数字表法分为干预1组(n=35)、干预2组(n=40)，干预1组男性15例，女性20例，年龄20～60岁，平均(39.48±4.10)岁，入院时SASRQ评分58～75分，平均(66.79±6.78)分；干预2组男性19例，女性21例，年龄19～59岁，平均(39.48±4.16)岁，入院时SASRQ评分60～74分，平均(66.84±6.76)分；干预1组、干预2组在性别、年龄、入院时SASRQ评分等基线资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查 采用问卷调查法由统一培训调查员对选取的住院患者进行全面调查，心理测评在受伤后2～28 d进行，调查选取晚饭后、患者情绪状态较稳定、环境较安静时进行。评测工具包括自行设计的一般人口学特征及疾病状况调查表、SASRQ问卷及心理弹性量表(CD-RISC)、医院焦虑抑郁量表(HAD)、社会支持评定量表(SSRS)、创伤严重程度评分法(AIS-ISS)、疼痛视觉模拟评分法(VAS)量表。量表评分标准：SASRQ问卷共20个有关ASD症状的条目，均按0～5分6级评分法进行评分，总分0～150分，得分越高代表ASD症状越严重，本研究将SASRQ评分>57分作为ASD的诊断标准；CD-RISC量表[7]共25个条目，每个条目采用Likert 5级评分，总分0～100分，得分越高代表心理弹性越好，51分为心理弹性水平高低界值；HAD量表[8]含14个项目，每条分4级评分法，以8分作为焦虑和抑郁的界值，得分越高，焦虑抑郁症状越严重；SSRS量表[9]共10项，<10分为低社会支持水平，35～45分为中度社会支持水平，>45分为社会支持度较高；AIS-ISS量表[10]总分1～75分，轻伤：<16分，重伤：16～24分，严重伤：≥25分；VAS量表[11]满分0～10分，得分越高疼痛度越高，3分以下为轻微疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。

1.2.2 干预方法 干预1组在确诊为创伤骨折合并ASD后接受积极的药物治疗(苯二氮卓类药物：阿普唑仑片0.4 mg，每天2次；抗抑郁焦虑药：盐酸文法拉辛缓释片75 mg，每天1次，根据患者病情调整剂量)及常规护理(解释伤情及预后、密切观察病情、对家属进行常规性指导)。干预2组给予心理联合药物干预：药物治疗同干预1组，心理干预：①鼓励患者积极应对焦虑、抑郁情绪，采用自我放松训练方法调节自我情绪；②编制关于ASD相关知识及应对技巧的科普小册子供患者阅读学习，增强其对疾病的认知，消除因不了解疾病产生的焦虑、抑郁情绪，同时纠正患者不良思维模式，帮助其建立正确认知，减少不良情绪；③由1～2名心理医生及主管护士主持对家属进行支持性团体治疗，每次90 min，每周1次，共4次。 均干预1个月后进行疗效评估。

1.3 观察指标 ①分析影响创伤性骨折患者ASD的单因素及独立危险因素；②干预结束，依据诊断标准比较干预1组、干预2组干预效果(显效：相关精神症状在1周内消失；有效：相关精神症状在1～3个月内消失；无效：相关精神症状在3个月内未消失和/或继发出现PTSD、抑郁等严重精神、心理障碍)，干预有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 研究组、对照组一般资料比较 研究组中女性、年龄≥50岁、性格内向、创伤史、并发症、受伤时恐惧比例与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 研究组、对照组一般资料比较

2.2 研究组、对照组入院时相关评分结果比较 与对照组比较，研究组入院时CD-RISC、SSRS评分较低，而HAD、AIS-ISS、VAS评分较高，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 研究组、对照组入院时相关评分结果比较分)

注：CD-RISC为心理弹性量表，HAD为医院焦虑抑郁量表，SSRS为社会支持评定量表，AIS-ISS为创伤严重程度评分法，VAS为疼痛视觉模拟评分法

2.3 影响创伤性骨折患者ASD的独立危险因素分析 将单因素中影响创伤性骨折患者发生ASD有统计学意义的因素作为自变量，是否ASD作为因变量代入二元logistic回归。赋值情况见表3。结果显示：女性、并发症、受伤时恐惧、焦虑抑郁、疼痛感强为创伤性骨折患者发生ASD的独立危险因素，社会支持水平、心理弹性水平高是ASD的保护因素。详见表4。

表3 赋值方法

表4 影响创伤性骨折患者ASD的独立危险因素分析

2.4 不同干预方法效果分析 干预1组干预有效率71.43%(25/35)，低于干预2组的90.00%(36/40)，差异有统计学意义(χ2=4.241，P<0.05)。详见表4。

表4 不同干预方法干预效果分析[例(%)]

3 讨 论

创伤性骨折为骨科常见危急重症，患者严重程度不同，预后各异[12-13]。ASD为机体严重创伤后出现的应激反应，包括意识、认知、记忆定向、精神运动行为及睡眠等方面的紊乱，患者轻则出现失眠、食欲减退、多梦、易怒、心情郁闷、自言自语，重则胡言乱语、烦躁不安、哭闹不止、瞻妄甚至昏迷，这些症状常伴随行为异常[14]。因此分析其发病危险因素并采取针对性干预措施有重要意义。

SASRQ问卷为国际上ASD常用筛查工具之一，包含30个关于ASD症状的条目，分别构成分离性症状、创伤事件再体验、对创伤事件的回避、焦虑或警觉性增高、社会功能损害等症状，具有较好信效度。本研究依据SASRQ问卷评分及ASD诊断标准，将我院300例创伤性骨折患者分为研究组、对照组，对其基线资料及相关量表评分进行对比，结果显示，研究组中女性、年龄≥50岁、性格内向、创伤史、并发症、受伤时恐惧比例高于对照组，且研究组入院时CD-RISC、SSRS评分较对照组低，而HAD、AIS-ISS、VAS评分高于对照组，证实性别、年龄、性格、创伤史、并发症、受伤时恐惧度、心理弹性水平、社会支持度、焦虑抑郁、创伤程度、疼痛度对ASD的发生有一定影响，这与熊丹等[15]的研究结果相似。本研究多因素分析结果显示，女性、并发症、受伤时恐惧、焦虑抑郁、疼痛感强为创伤性骨折患者发生ASD的独立危险因素，而社会支持水平、心理弹性水平高是保护因素，这与李阳[16]的研究结果基本一致。国内学者宋琼等[17]的研究也发现，焦虑、抑郁是创伤性骨折患者发生ASD的影响因素；陈长香等[18]的分析结果显示，心理弹性、疼痛程度为ASD的重要影响因素，需加强创伤后骨折患者的心理弹性建设，提高其心理弹性水平。女性是ASD的危险因素，可能与男女性创伤事件后产生的心理问题差异性有关，两性对灾难的记忆编码形式及图式认知不同，导致女性在创伤伤害中出现更多的负性认知；此外患者创伤史、并发症、创伤程度会使机体重要功能损伤，丧失自理、自立能力及社会功能，因而产生较严重的ASD障碍；受伤时恐惧、焦虑抑郁均会导致大脑出现萎缩，其部位主要集中在海马、前额叶及杏仁核，引发中枢神经系统结构及功能改变，出现各种记忆减退及情绪改变，引起ASD[19]。在干预效果方面，本研究结果显示，干预2组采用联合干预后有效率明显高于干预1组，证实药物治疗、心理治疗联合干预可明显改善创伤性骨折伴ASD患者情绪状态及应激症状，有利于患者康复，这与何小燕等[20]的研究结论相似。

综上所述，女性、并发症、受伤时恐惧、焦虑抑郁、疼痛感强为创伤性骨折患者发生ASD的独立危险因素，临床工作中应加强对此类患者进行干预，而社会支持水平、心理弹性水平高是ASD保护因素，提示在干预时可通过提高患者社会支持水平、心理弹性水平而改善干预效果。