血运重建优化策略对老年T2DM合并ACS冠脉多支病变患者预后的影响

王国良 马 光 滕 伟 翟小菊 惠学志

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)好发于老年人群，是导致老年人群死亡的主要疾病之一。受人口老龄化、基础疾病(如糖尿病、高血压)影响，ACS患者中冠脉多支病变(multi-vessel disease，MVD)比例不断上升，病情复杂，治疗难度大，预后差[1-2]。经皮冠脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)为MVD血管再通重要手段，能有效促心肌再灌注，减少心肌梗死相关并发症[3]，且随介入技术、医疗材料的进步，用药物洗脱支架行PCI处理MVD效果与冠脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)相当[4]。PCI血运重建策略包括完全血运重建(complete revascularization，CR)、部分血运重建(incomplete revascularization，IR)，选择何种策略一直存在争议，特别是老年、糖尿病等特殊患者。本研究通过比较CR、IR对老年2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)合并ACS的MVD患者预后的影响，为临床治疗此类患者提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例来源于河南大学第一附属医院心血管内科2015年1月至2016年5月行PCI治疗的老年2型糖尿病(T2DM)合并ACS患者。入选标准：①符合T2DM、ACS相关诊断标准[5-6]；②冠脉造影证实MVD；③年龄>60岁；④均使用药物涂层支架；⑤临床、冠脉造影及随访资料均完整。排除标准：①肾功能严重障碍；②先天性心脏病、心脏瓣膜疾病；③永久起搏器使用者；④心功能分级>Ⅲ级；⑤血液性疾病、免疫性疾病；⑥既往有血运重建治疗史；⑦药物涂层支架禁忌证；⑧资料不全、失访者。最终入选患者95例，根据不同血运重建策略将患者分为CR组(40例)与IR组(55例)。CR即PCI术后主要冠脉及其分支血管残余狭窄均在70%以下，IR即PCI术后遗留任何≥1支冠脉及其分支血管残余狭窄≥70%。

1.2 治疗方法 PCI术前接受阿司匹林、氯吡格雷各300 mg口服，PCI术后继续给予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d口服。其他用药按照指南进行。根据患者经济实力、病情严重程度、意愿选择相应的血运重建方式。CR组与IR组均给予药物涂层支架置入。

1.3 观察指标 ①年龄、性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、药物使用情况等基线资料；②冠脉造影结果及介入治疗情况；③以PCI术后1年主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular event，MACE)作为预后评价指标，包括全因死亡、心源性死亡、心绞痛复发、再次血运重建等。另外，术前、PCI术后1年通过健康调查简表(the MOS item short from health survey,SF-36)[7]评价两组患者生活质量，包括总体健康、躯体功能、生理职能、躯体疼痛等8大维度，满分均为100分，分数越高表示越好，由统一培训合格人员通过电话随访或门诊复查等方式指导患者填写。

2 结果

2.1 基线资料 两组患者性别、年龄、吸烟史、高血压病史、高脂血症病史、药物使用情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2.2 冠脉造影及介入治疗情况 两组患者冠脉造影结果比较差异无统计学意义(P>0.05)；CR组置入支架数多于IR组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.3 术后1年MACE情况 CR组心绞痛复发率低于IR组，差异有统计学意义(P<0.05)；全因死亡、心源性死亡、再次血运重建、非致死性心肌梗死发生率两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

2.4 生活质量情况 术前两组患者SF-36量表各项评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；与术前比较，两组术后1年SF-36量表各项评分均上升，差异有统计学意义(P<0.05)；CR组SF-36量表各项评分差值(治疗后数值-治疗前数值)均大于IR组(P<0.05)。详见表4。

表1 两组患者基线资料比较

注：ADP为二磷酸腺苷，ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂，ARB为血管紧张素受体阻滞剂

表2 两组患者冠脉造影及介入治疗情况比较

注：*表示行连续性校正χ2检验

表3 两组患者术后1年主要心血管不良事件发生情况比较[例(%)]

注：*表示行连续性校正χ2检验

表4 两组患者治疗前后SF-36量表评分比较分)

注：与同组术前比较，*P<0.05；与IR组比较，#P<0.05

3 讨论

随着药物洗脱支架的临床应用，PCI治疗成功率不断上升，支架再狭窄风险降低，尤其是新型P2Y12受体拮抗剂的使用。PCI首选经桡动脉穿刺，创伤小、并发症少，且对抗凝处理无影响，为PCI治疗复杂病变的便捷路径，加上介入技术、医疗器械的不断发展，PCI治疗适应证不断增多，已成为MVD患者行血运重建最重要手段[7]。而PCI治疗采取何种血运重建策略对MVD，特别是老年、T2DM或其他特殊人群更有益，一直是广大医生关注的焦点。

血运重建不仅可恢复心肌再灌注，减轻心肌缺血相关症状，预防心室重构，而且对心肌细胞电活动有一定的稳定作用，减少恶性心律失常发生[8-9]。血运重建有CR与IR两类，从理论上看，CR实现冠脉再血管化，其预后应该比IR好，但CR相比IR置入支架数目多，可能增加支架内血栓、支架狭窄发生风险。研究[10-11]表明，相比于IR，CR治疗急性心肌梗死合并MVD临床疗效、预后明显更优，且早期直接CR相比择期分次CR心绞痛再发、MACE发生率较低，但分次PCI相对能减少对比剂肾病发生，更适合老年合并心肾功能不全、糖尿病患者。临床建议根据患者病变程度、年龄、合并基础疾病等综合考虑选择合适方案。于丰源等[12]研究发现，对老年冠脉3支病变患者来说，PCI时选择CR或IR策略MACE发生率无差异，但CR相比IR患者全因死亡率低，认为CR是全因死亡的保护因子。T2DM患者糖脂代谢异常，可能导致微血管循环障碍，增加动脉硬化、心脑血管疾病发生风险，同时T2DM合并ACS多伴血脂异常，易引发大血管病变[13]。T2DM合并ACS患者病变严重，心肌缺血范围大，心律失常发生风险大。

本研究以老年T2DM合并ACS的MVD患者为研究对象，根据不同血运重建策略分为CR组与IR组，两组性别、年龄、吸烟史、高血压病史、冠脉造影结果均无差异，同时用药情况相当，避免或减少基线资料或临床特点对研究结果的影响。本研究结果显示，相比IR，CR患者术后1年全因死亡、心源性死亡、再次血运重建、非致死性心肌梗死发生率无差异，与胡健等[14]结果不一致。这可能与年龄段具体分层、血运重建具体方式不同有关。Kim等[15]研究发现，药物涂层支架MVD患者CR与IR两组5年死亡率、MACE发生率均无差异，与本研究结果相符。另有学者[16]指出，不管选择PCI还是CABG，CR、IR两者MACE发生率比较无差异。本研究CR、IR两组患者除心绞痛复发外，其他MACE发生率均无差异。可能与年龄、T2DM影响患者预后有关。随着医疗模式的转变，临床上除了关注患者治疗效果、预后外，还重视患者心理舒适度及生活质量。目前，关于不同血运重建对MVD患者疗效或预后的影响报道较多[17-18]，但关于其对患者生活质量的影响报道尚少。本研究通过SF-36量表调查两组患者生活质量，显示PCI术后1年各项指标评分比术前均提高，提示PCI治疗能有效改善老年T2DM合并ACS的MVD患者生活质量。同时CR相比IR能进一步提高患者生理功能、生理职能、躯体疼痛、情感职能、活力、精神健康评分。分析其原因：IR只对罪犯血管重建，而未血运重建区域因心肌缺血可能出现心室重构、心功能降低等情况，进而影响患者生理功能；CR相比IR能明显降低心绞痛再发率，躯体疼痛评分高；IR相比CR患者易出现焦虑、抑郁等不良情绪，心理方面评分比CR低。

综上，CR相比IR并不能进一步改善老年T2DM合并ACS的MVD患者预后，但CR减少心绞痛再发，改善患者生活质量。但受时间限制，本研究未随访观察两组远期指标，有待日后进一步分析。