鼻咽癌放疗后前瞻性记忆损害及与其生活质量的相关性分析

刘盈盈，吕 悦，甘 辰，陈海俊，程怀东，陈振东

调强放疗(intensity-modulated radiotherapy, IMRT)是鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma, NPC)最重要的治疗手段，能有效改善其预后。随着NPC患者生存期的延长，放疗后不良反应及生活质量(quality of life，QoL)得到人们的重视。放疗后认知功能障碍是全脑放疗的常见后遗症[1]。记忆作为人类最重要的认知功能之一，按照记忆的信息指向过去还是未来，分为前瞻性记忆(prospective memory, PM)和回顾性记忆。PM约占记忆障碍的50%～80%，对于独立生活至关重要[2]。研究[3]显示NPC放疗后出现记忆抱怨，但是研究多集中于回顾性记忆内容，对于NPC患者放疗后PM改变情况及与QoL相关性国内外罕有报道。PM在神经心理学和神经生物学水平与其他神经认知能力如回顾性记忆和执行功能是分离的[4]，因此探讨NPC放疗后PM损害及与QoL相关性可行且有价值。

该研究以100例初诊初治的NPC患者为研究对象，在其放疗前后分别进行简易精神状态量表(the mini-mental state examination, MMSE)、PM问卷调查及头颈部肿瘤患者生活质量量表(the functional assessment of cancer therapy-head and neck, FACT-H&N)测评，试图了解NPC患者IMRT后 PM的改变情况及与其QoL的相关性。

1 材料与方法

1.1病例资料收集2016年1月～2018年3月就诊于安徽医科大学第二附属医院肿瘤中心，病理诊断为NPC的患者100例。入组标准：① 病理学确诊为NPC患者；② 功能状态评分(Karnofsky, KPS)≥80分，无听力、视力、语言、智力等障碍；③ 无脑外伤手术史；④ 年龄≥18岁。排除标准：① 晚期恶病质或有远处转移者；② 患者本身伴有明显的焦虑、抑郁、妄想及其他精神症状者；③ 其他可以导致认知功能障碍的躯体和精神疾患。本研究经安徽医科大学第二附属医院伦理委员会批准(伦理编号：20131028)，认知神经心理学调查均经患者本人知情同意，遵守伦理学的各项规定。所有测试均在安静无干扰环境下进行。

1.2研究方法

1.2.1神经心理学背景测试 符合入组标准的NPC患者分别在放疗前1 d及放疗结束后3周完成MMSE、PM问卷调查及FACT-H&N测量。MMSE是国内外广泛应用的智力状态及认知功能评估量表[5]。该量表共30题，每项回答正确得1分，回答错误或答不知道评0分，得分范围：0～30分。

1.2.2PM测试 PM问卷参照Crawford et al[6]有关PM问卷调查的方法，包括8个项目，每个项目按记忆障碍的严重程度判定为不同得分(1、2、3、4分)，最轻为1分，最重为4分。8个项目的总分为PM的最终得分。

1.2.3QoL检测 FACT-H&N由恶性肿瘤通用问卷FACT-G 和头颈部肿瘤特异性子量表组成，共38个问题[7]。其中FACT-G 有27个问题，头颈部肿瘤特异性子量表11个问题。计算每个问题的得分并将其汇总，得出FACT-H&N量表总计分数。最高分数为144，反应最佳生活质量。

1.3IMRT及同期化疗采用6MVX射线9野三维适形调强放疗技术，头颈肩热塑面罩固定，CT模拟定位扫描。参照CT/磁共振(MRI)在CT定位图像上逐层勾画肿瘤原发灶(GTVnx)、符合诊断标准的颈部肿大淋巴结(GTVnd)、临床靶体积(CTV)等。处方剂量：PGTVnx：70 Gy/33 f，PGTVnd：66～70 Gy/33 f，PCTV：54～60 Gy/33 f。1次/d，5次/周。

中山医院多学科诊疗模式总体发展思路是以患者为中心，组建以单病种为主导的多学科合作的MDT团队，提高诊治效率，优化诊治流程，制定规范化、个体化、连续性的综合治疗方案，更好地为患者提供高效的诊治疾病服务。

2 结果

2.1入组患者的一般资料符合入组标准且完成量表者91例，其中男67例，女24例，男女比例为2.79 ∶1；年龄37～70(52.67±8.94)岁；文化程度：平均教育年限(7.74±3.11)年，小学及以下39例，中学50例，大学2例。病例类型：非角化性癌39例，鳞状细胞癌52例。肿瘤分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期19例，Ⅲ期48例，Ⅳa期17例。中位KPS评分90分。

2.2NPC患者放疗前后MMSE、PM和FACT-H&N得分比较NPC患者放疗前后MMSE的结果分别为(27.62±1.89)和(27.51±1.91)，差异无统计学意义(Z=-1.60,P>0.05)；与放疗前比较，NPC患者放疗后PM变差(14.88 ± 2.96)，高于放疗前的(13.44±2.32)，差异有统计学意义(t=8.78,P<0.05)；放疗前后FACT-H&N成绩分别为(103.57±12.90)、(93.63±13.17)，差异有统计学意义(t=-21.98,P<0.05)。见表1。

表1 NPC患者放疗前后MMSE、PM和FACT-H&N得分情况

与放疗前比较：**P<0.01

2.3PM与QoL的相关性分析NPC患者放疗后PM评分与QoL评分(FACT-H&N)呈负相关(r=-0.654,P<0.01)，PM评分越高其记忆越差，患者QoL越差。见图1。

图1 PM评分与FACT-H&N评分呈负相关

3 讨论

目前IMRT对NPC患者神经认知功能的影响尚有争议。Hsiao et al[8]在NPC患者IMRT后12个月进行神经心理学测试，发现76.7%的患者存在认知功能障碍。段芙红[9]认为NPC患者 IMRT 6个月内可出现认知功能紊乱。而Mo et al[10]认为NPC放疗早期不会出现认知功能障碍。本研究基于记忆问卷，发现NPC放疗后即出现不同程度的PM损害，同时发现PM损害会影响患者的QoL。

PM是对将来的计划或意图的记忆，包括对信息的编码、保持和提取以及对目的行为的执行等过程。有关研究[11]提示：PM由广泛的脑内网络监控，且前额叶皮质在PM的保持、提取中起着核心作用，同时颞叶及内侧海马、丘脑等脑区参与其中。该网络中任一点改变即可能影响PM功能。NPC无论采用常规放疗还是IMRT，由于颞叶、海马等脑区非常接近肿瘤区域，且为了获得良好的治疗效果，放疗常常采用较高剂量。因此在杀死肿瘤细胞的同时，不可避免的照射到正常大脑组织结构。有研究[12]报道NPC放疗后早期颞叶、海马、顶叶、额叶等多个脑区白质及脑区间连接损伤。本研究发现NPC放疗后PM分数升高且差异有统计学意义，可能在神经心理水平佐证放疗早期出现相关区域脑损害，提供了NPC放疗后不同程度PM损害的直接证据。

QoL是指患者对自己的身体、心理和社会功能以及其他相关症状的自我感知和报告。放疗能延长NPC患者的生存期，QoL是其重要预后因素。NPC放疗后的QoL受口腔干燥、吞咽困难、张口困难、听力损伤、神经认知障碍等影响。PM是维持日常生活工作的核心能力，文献[13]报道在感染艾滋病的年轻人和老年人中，PM损害与QoL具有相关性。然而，神经病变对NPC幸存者QoL的影响很少被探讨。本研究首次将PM量表和FACT-H&N量表联合用于评估NPC放疗后PM与其QoL的关系，结果显示随着NPC患者 PM损害加重，其QoL变差，PM与QoL呈负相关。不过本研究是个小样本横断面的研究，大样本纵向研究仍需进行以明确前PM损害特征及与QoL之间关系。

总之，本研究发现NPC患者IMRT后存在不同程度的PM损害，且对其QoL产生不利影响，为NPC患者放疗后QoL的提高提供了理论依据。