微型支架联合手部多功能支具在防治虎口挛缩中的应用研究

叶惠萍 王应琼 高峻青 张家盛 付记乐

拇指与食指之间的指蹼最宽大处称为 “虎口”。手外伤后由于虎口处局部瘢痕形成、皮肤缺损、肌肉挛缩或缺损等较易导致虎口挛缩，将严重影响拇指功能，而拇指功能占整个手功能的40.7%～50.8%[1-2]。因此，针对虎口挛缩进行有效的防治十分重要。本研究选取42例急诊手部虎口损伤患者进行临床对照研究，以客观评价微型支架联合手部多功能支具防治虎口挛缩的疗效。

1 资料与方法

1.1 患者资料及分组

自2013年2月至2014年10月，共纳入急诊手部虎口损伤患者42例。将患者按照治疗方法的不同分为：①支架+支具治疗组（12例），男10例，女 2例；平均年龄（41.1±5.67）岁；单纯肌肉损伤 4例，合并其他损伤8例。②支架治疗组（10例），男7例，女3例；平均年龄（40.34±5.02）岁；单纯肌肉损伤3例，合并其他损伤7例。③支具治疗组（10例），男7例，女3例；平均年龄（37.99±4.13）岁；单纯肌肉损伤4例，合并其他损伤6例。④常规治疗组（10例），男8例，女 2 例；平均年龄（40.80±4.02）岁；单纯肌肉损伤2例，合并其他损伤8例。各组患者基本资料比较无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 支架治疗组

臂丛麻醉下彻底清创，修剪皮缘及挫伤失活、污染严重组织，确定虎口区损伤程度，特别是皮肤挫伤的深度、皮肤撕脱程度、肌肉毁损程度、伤口污染程度、神经血管损伤情况和出血量等。若合并骨折，行克氏针或结合支架内外固定，合并肌腱损伤以肌腱线“8”缝合修复，合并神经血管断裂以8-0无创伤线缝合，创口尽量一期缝合，安装掌骨微型外固定支架。在第1、2掌骨颈下用1.5 mm半螺纹针，穿透双侧骨皮质固定；钻孔前弯钳剥离开皮下组织，注意保护伸肌腱及神经血管。将掌骨微型外固定支架分别套入半螺纹针内，外固定支架距皮肤0.5～1 cm，将虎口拉伸至最大程度，观察虎口皮肤血运良好后，旋紧外固定螺丝，维持虎口开大状态。创口内放置负压引流管。术后均维持石膏托外固定，给予“三抗”治疗大约7～10 d。隔天换药1次，2周后拆除皮肤缝线。术后4周，拆除微型外固定支架。早期功能锻炼以规律性主被动虎口开合、拇指屈伸及对掌功能锻炼为主，配合中药熏洗、热疗和局部按摩，积极进行以虎口开大为主要目的的功能锻炼，预防或减轻组织挛缩及瘢痕增生，避免虎口缩小[3-5]。

1.2.2 支具治疗组

除不安装微型外固定支架外，手术方法基本同上述一致。术后两周，伤口拆线后，根据患者年龄、手形大小、创面大小、局部皮肤血运、拇指及各掌指关节活动度、虎口角等情况进行综合评定，给予组装手部动力支具，调整拉力大小。每两周复诊一次，根据患手虎口恢复程度及关节活动度调整弹力牵引强度。指导患者在适当牵引拉力下进行拇指主动外展等锻炼，如果皮肤成活良好，夜晚可不配戴，白天结合运动、中药熏洗疗法间断配戴，每天至少佩戴8 h。

1.2.3 支架+支具治疗组

具体操作方法同支架治疗组、支具治疗组。

1.2.4 常规治疗组

臂丛麻醉下彻底清创，修剪皮缘及挫伤失活、污染严重组织，判断虎口区损伤的程度。合并骨折，行克氏针或结合支架内外固定，肌腱、神经、血管断裂损伤者给予缝合，创口直接缝合[9-10]。术后处理同上。2周后拆线。术后早期功能锻炼以虎口开大为主要目的[11]。

伤口愈合后，各组均行熏洗治疗，每天早晚用洗一方（佛山中医院制剂）熏蒸浸洗患肢，结合拇指外展训练，每天两次，每次不得少于30 min。

1.3 门诊随访

分别观察记录术后2周、4周、6周、8周、12周、16周时患侧虎口宽度及术后2周、16周患侧虎口角，按Jensen及顾玉东等的虎口测定方法进行测量，结合美国手外科学会TAM系统评分法比较各组疗效的差异。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 各组患者治疗后虎口宽度变化情况

各组患者随着术后恢复时间延长，其虎口宽度均有显著增加（术后2周vs.术后16周，P＜0.05）。术后各时间点各组之间的疗效差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

2.2 各组治疗后虎口角变化情况

①支架+支具治疗组：术后2周虎口宽度为（42.5±3.7） mm、术后 16 周（66.6±4.1） mm（P＜0.05）；②支架治疗组：术后2周虎口宽度（42.7±4.5）mm，术后 16 周（52.4±2.3） mm（P＜0.05）；③支具治疗组：术后 2周虎口宽度 （43.5±4.3）mm， 术后 16周（59.9±3.6） mm（P＜0.05）；④常规治疗组：术后 2 周虎口宽度（43.4±4.6） mm，术后 16 周（47.4±3.5） mm。术后16周时各组两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 各组不同时间点虎口宽度的比较Table 1 Comparison of the width of thumb web in each group at different time point

2.3 各组不良反应情况

安装外固定支架22例（支架+支具治疗组与支架治疗组），仅1例发生支架针孔感染（换药后治愈），余均未发生明显不良反应。安装手部支具共22例（支架+支具治疗组与支具治疗组），无不良现象发生。

3 典型病例

患者，男，37岁，重物压伤左手，肿痛流血3 h就诊。诊断为：左手严重压榨伤、左手第一掌骨基底骨折、左虎口严重毁损伤。急诊予以左手清创缝合、骨折复位外固定、左虎口修复支架开大。术后2周伤口愈合拆线。术后4周，拆除虎口外固定支架，配装手部多功能支具指导功能锻炼。术后16周虎口未发生挛缩，左手能拿握大件物品，对指正常，完全恢复日常生活和工作（图1）。

图1 典型病例（支架+支具治疗组）Fig.1 Typical case(stent&orthosis treatment group)

4 讨论

拇指和示指之间指蹼最宽大处称为“虎口”。临床上常见因虎口区外伤及软组织缺损处理不当，导致瘢痕挛缩，影响手部功能。重度虎口挛缩所造成的手部严重功能障碍，相当于整个拇指的缺失[12]。虎口区受伤后，皮肤、肌腱、肌肉其中任一组织发生挛缩，都会继发其他组织挛缩，且挛缩程度会逐渐加重[13]。微型支架联合手部多功能支具应用于虎口挛缩的防治，能有效改善虎口的外展开大程度，降低关节僵硬几率，避免二次手术，恢复患侧虎口的正常功能活动。术后护理要注意支架针口的无菌操作，注意观察虎口皮肤的张力情况。本组中有1例发生支架针孔感染，经抗感染、加强清洁换药后治愈。在佩戴支具进行功能锻炼过程中，无一发生皮肤坏死、压疮、第一腕掌关节脱位等不良现象。说明微型支架联合手部多功能支具应用于防治虎口挛缩安全有效[14-16]。

目前，对于虎口挛缩疾病的报道多侧重于虎口挛缩发生后的治疗方法的探讨，而对于手部虎口区损伤后如何有效预防虎口挛缩却鲜有报道，且缺少规范治疗方案及数据理论支持。微型支架联合手部多功能支具，其治疗重点在于早期干预，为虎口挛缩的防治提供新的思路。外固定支架多应用于骨折脱位的固定，应用于虎口开大固定是近年来的创新尝试，而本研究提出的微型支架联合手部多功能支具配合中药熏洗防治虎口挛缩更是一种新的设想。微型支架联合手部多功能支具方案具有多功能，个体化组装、调整简单方便，力量恒定等优点，能以非手术方式有效防治虎口挛缩，减少患手的再损伤[17-18]。