地塞米松联合庆大霉素在非哺乳期乳腺炎治疗中的临床应用

张亚男，吕建鑫，胡浩霖，曹欣华

(东南大学附属中大医院 乳腺中心，江苏 南京 210009)

非哺乳期乳腺炎主要发生于非哺乳期的中年女性，分为特异性乳腺炎和非特异性乳腺炎，前者主要包括乳腺结核、真菌和寄生虫感染等，而我们常说的非哺乳期乳腺炎指非特异性乳腺炎，主要包括肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastitis, GM)和浆细胞性乳腺炎(plasma- cell mastitis, PCM)或称导管周围乳腺炎(periductal mastitis, PDM)，约占乳腺良性病变的1.4%～5.4%[1]，是一类病因不明、临床以反复发作的乳腺肿块、乳腺脓肿、非周期性乳房疼痛、乳头凹陷及窦道等为主要表现的疾病，该类疾病反复发作，迁延不愈，治疗困难，对乳房外形的破坏作用强，给患者带来极大的痛苦。现就本中心收治的15例非哺乳期乳腺炎的诊疗经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本科2016年1月至2017年11月共收治经病理证实的导管周围乳腺炎及肉芽肿性乳腺炎患者15例，均为女性，年龄31～43岁，中位年龄34岁，发病时间1周至半年，均为非哺乳期患病，其中无哺乳史2例，有哺乳史13例，其中2例有哺乳期乳腺炎病史。13例首次发作，2例反复发作。其中1例为高泌乳素血症患者。

1.2 临床表现

根据临床表现将非哺乳期乳腺炎患者分为肿块型与脓肿型，无窦道形成患者。9例肿块型患者主要以肿块、局部疼痛、可以伴有局部红肿为主要表现，6例脓肿型患者以脓肿、疼痛、局部红肿为主要表现，其中1例脓肿型患者在外院接受脓肿切开引流后10 d再次出现乳房肿块来我院治疗；有5例在外院接受静脉抗生素应用1～2周后无缓解前来就诊，1例外院接受口服激素治疗2周效果不佳来本院就诊，2例患者伴有先天性乳头内陷。所有患者均行粗针穿刺活组织检查，病理学证实为乳腺炎，其中5例为肉芽肿性乳腺炎，以小叶及周围多种炎细胞浸润、伴肉芽肿形成为主要特征(图1)，10例为导管周围性乳腺炎，以乳管扩张及大量浆细胞浸润为主要特征(图2)。有脓腔者予脓液普通细菌培养及药敏实验，结果均为阴性。患者的临床表现见表1。

1.3 治疗

脓肿型予B超引导下注射器穿刺抽取排脓。所有病例待明确病理诊断、排除炎性乳腺癌后，予肿块局部地塞米松+庆大霉素注射治疗。肿块范围较大者(≥4 cm)予地塞米松10 mg+庆大霉素4～8 ml/16～32万U，多点注射于炎性肿块深部，保证肿块的各个部位均有药物渗透，并予局部加压包扎，一方面起到压迫止血的作用，避免穿刺造成的血肿，另一方面可以加速药物渗透，使药物发挥最大效用；肿块范围较小者(<4 cm)予地塞米松5 mg+庆大霉素2～4 ml/8～16万U，以同样的方法多点注射于炎性肿块深部，并加压包扎。依据肿块的大小及治疗反应，每日或隔日进行治疗，待病灶稳定后延长治疗间隔时间。月经期间血管扩张、凝血功能异常，出血可能性大，故尽量避免月经期间局部注射治疗。当病变稳定、病灶范围≤3 cm后，结合患者乳房体积的大小，在尽量避免乳房变形的情况下可以考虑手术切除残余病灶。若患者拒绝手术治疗，在局部治疗的维持下辅以中药治疗。伴有高泌乳素血症的患者，同时给予溴隐亭治疗。随访时间1～12个月。

图1肉芽肿性乳腺炎病理切片图HE×100

图2导管周围性乳腺炎病理切片图HE×400

表1患者的临床表现例

手术均以炎性肿块为中心行病灶扩大完整切除，术中行快速病理检查，避免穿刺活检时病变漏诊的发生。术中需彻底清除坏死组织至正常腺体，游离剩余正常腺体形成腺体组织瓣，修补缺损，重塑乳房外形。Ⅰ期缝合切口，放置负压引流。

2 结 果

15例非哺乳期乳腺炎患者中6例为脓肿型，穿刺排脓与局部注射治疗相结合，而9例肿块型患者仅进行局部注射治疗。其中12例患者效果满意，在治疗1周后肿块缩小大于50%，占所有患者的80%(12/15)。1例肿块型患者治疗2周后病灶缩小不明显，治疗4周后病灶缩小至3 cm左右，行手术治疗；1例脓肿型患者经穿刺抽脓及局部注射治疗3周后，肿块明显缩小(50%)，但在月经前复发，肿块增大明显，再次治疗2周后肿块缩小，等待手术治疗时机(图3)；1例肿块型患者治疗1周后肿块缩小至4 cm左右，经过之后2周的治疗，病灶稳定，肿块无明显缩小，经与患者协调后手术治疗。其中2例患者经局部治疗后肿块触摸不清，患者暂时拒绝手术治疗，口服中药治疗两个月后停药，随访半年，未见复发(图4)；1例为外院切开引流2周后复发的患者，局部治疗1个月后肿块明显缩小，病灶稳定，维持治疗，等待病灶缩小及原切开引流切口愈合后手术(图5)。其余9例患者均在局部治疗1～3周后病灶范围明显缩小，行手术治疗，随访1～12个月未见复发。其中1例患者术后3周切口渗液、愈合不良，经局部换药后治愈。

3 讨 论

非哺乳期乳腺炎又称慢性乳腺炎，由Ewing在1925年首先提出，其类型包括非特异性慢性肉芽肿性小叶性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、淋巴细胞性硬化性小叶性乳腺炎、Zuska病等[2]。近年来，非哺乳期乳腺炎发病率逐年上升[3]，越来越受到重视。肉芽肿性乳腺炎与导管周围性乳腺炎是最常见的非哺乳期乳腺炎，两者临床表现相似，细菌培养一般为阴性，与炎性乳腺癌较难从临床角度进行鉴别，因此，组织病理学诊断是非哺乳期乳腺炎的唯一确诊方法[4]。在临床工作中，我中心15例患者均进行粗针穿刺组织病理学活检，明确为肉芽肿性乳腺炎或导管周围乳腺炎，排除炎性乳腺癌的可能。

a. 治疗前左乳肿块约10.5 cm×10.5 cm，伴脓肿形成，穿刺活检病理证实导管周围性乳腺炎；b. 穿刺抽脓联合局部注射治疗半个月后肿块明显缩小，约7.1 cm×7.1 cm，红肿消退，无明显脓肿

图31例导管周围性乳腺炎患者治疗前后对比图

a. 治疗前右乳肿块约6.18 cm×6 cm，无脓肿形成，穿刺活检病理证实导管周围性乳腺炎；b. 注射治疗半个月后肿块明显缩小，约2.7 cm×2.5 cm，口服中药维持1个月，半年随访无复发

图41例导管周围性乳腺炎患者治疗前后对比图

a. 外院切开引流两周后复发，治疗前右乳肿块约10.4 cm×10.4 cm，未见明显脓肿，穿刺活检病理证实肉芽肿性乳腺炎；b. 局部注射治疗1个月后肿块明显缩小，约4.8 cm×4.5 cm，继续治疗，等待病灶缩小及原切开引流切口愈合后手术治疗

图51例肉芽肿性乳腺炎复发患者治疗前后对比图

非哺乳期乳腺炎至今病因不明，众多学者提出非哺乳期乳腺炎为器官自身免疫性疾病的理论，这也解释了细菌培养阴性的原因。有学者认为非哺乳期乳腺炎患者存在着免疫功能紊乱，处于生育高峰年龄段或乳房炎性结块面积较大或乳头凹陷，对非哺乳期乳腺炎患者的免疫指标均有一定影响[5]。而在张超杰等[6]的综述中，总结了大量的非哺乳期乳腺炎作为免疫性疾病的证据。因此，在治疗过程中激素被广泛应用。有研究[7- 8]表明，单纯泼尼松作为非哺乳期乳腺炎的初始治疗可获得良好效果，其有效率高达77%～95．8%。本研究的结果(肿块体积缩小50%以上者占80%)与之相一致。多数肉芽肿性乳腺炎予以激素治疗后可促使病灶不断缩小、稳定，减少乳腺切除范围及对乳腺外观的破坏，提高患者的手术满意度[9]。并且，术前给予药物治疗缩小肿瘤包块，便于术中明确肿瘤包块的分界，彻底清除病灶组织，降低疾病复发率[10]。而在浆细胞性乳腺炎急性期应用地塞米松亦能收到满意的效果[11]。

地塞米松是一种长效类糖皮质激素，具有很强的抗炎作用，能够抑制多种原因造成的炎症反应，包括感染性、物理性、化学性、免疫性及无菌性炎症。在炎症早期，地塞米松能通过抑制细胞免疫反应增加血管的紧张性，减轻充血、降低毛细血管的通透性，因此减轻渗出和水肿；同时抑制白细胞浸润及吞噬反应，减少各种炎症因子的释放，从而改善红、肿、热、痛等症状。在炎症后期，可通过抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，延缓胶原蛋白、黏多糖的合成及肉芽组织增生，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症[12]。在我中心接受局部注射治疗的15例患者的治疗过程中，我们发现地塞米松剂量超过10 mg后副反应明显加重，主要表现为向心性肥胖、睡眠障碍、烦躁、情绪低落等。因此，在治疗过程中注意观察患者一般状况及情绪变化，调整药物剂量，尤其是避免长时间、大剂量地应用地塞米松，对于患者的疾病治疗及生活质量的保证具有重要意义。

庆大霉素是一种在临床上发挥着重要作用的氨基糖苷类抗生素，其具有抗菌谱广、抗菌活性强、价格低廉等特点，在氨基糖苷类中为首选药。口服吸收少，肌肉注射吸收迅速而且安全，血药浓度1 h内达到高峰。虽然临床长期大量的使用使得庆大霉素不可避免地出现了耐药性，且具有一定的耳毒性和肾毒性[13]，但是这些副反应在停用后一般均可恢复正常。有研究认为，应用庆大霉素冲洗导管扩张性乳腺炎效果良好[14]。小剂量的庆大霉素安全性高，具有较大的优势。在我们的治疗中，无一例耳毒性、肾毒性发生。

在非哺乳期乳腺炎患者乳腺肿块局部联合应用地塞米松与庆大霉素进行治疗过程中，使得药物在病灶局部浓度达到峰值，注射后局部加压包扎，一方面加速了药物的局部渗透，最大化地发挥药物作用；另一方面压迫止血，避免穿刺过程中造成血供丰富的炎性病灶局部血肿形成。然而，对于非哺乳期乳腺炎的患者，手术仍然是降低复发率最重要的手段。通过局部治疗，病灶范围明显缩小(<3 cm)、病灶稳定后适时选择手术，进行病灶周围的扩大切除，术后予局部整形，必要时创腔放置引流，是非哺乳期乳腺炎较为合理的治疗方案。对于部分不愿意手术的患者，局部治疗稳定病灶后予小剂量口服激素维持，并辅以中药治疗，也是延缓复发的重要手段。其次，在治疗过程中，我们发现经前1周开始出现病情反复的情况，可能由于在经期或经前1周，病灶局部间质水肿减退而白细胞浸润，溶酶体的稳定性遭到破坏，纤溶系统活性增强，血小板黏附减少，诱发炎性因子和炎症反应而导致病变的反复及容易出血、形成血肿，另外，经期机体免疫功能降低，影响病情变化[15]。因此，局部治疗需避开月经期。再者，患者饮食控制也很重要，尽量饮食清淡，避免发物的摄入。对于伴有高泌乳素的患者，溴隐亭降低泌乳素、减少乳腺泌乳也是辅助治疗中的重要环节。

对于非哺乳期乳腺炎的治疗，目前临床研究得出的最有效的治疗方法是病灶切除术，在激素治疗病灶明显缩小及稳定后行病灶扩大切除术，是理想的治疗方案[16]。而对于浆细胞性乳腺炎，手术时彻底切除病灶及受累乳管是预防复发的关键[17]。本组病例均采用局部治疗，待病灶稳定且病变范围缩小至3 cm以内时，予病灶扩大切除术即切除范围包括少量正常腺体组织，以保证炎性病灶切除完整、降低复发率。

地塞米松联合庆大霉素进行非哺乳期乳腺炎病灶的局部注射治疗，使得病灶局部血药浓度达到最大化，大大地提高了药物的作用，并且明显降低药物的全身不良反应，治疗时间大大缩短，手术范围明显缩小，为手术治疗创造了良好的机会。因此，非哺乳期乳腺炎局部应用地塞米松与庆大霉素安全有效，价格低廉，适合临床推广。