急性心肌梗死患者医院感染危险因素的Meta分析

谭 琳，李 倩，胡 月，陈 丽

(西南医科大学护理学院，四川 泸州 646000)

急性心肌梗死(aacute myocardial infarction，AMI)是由冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，AMI作为心血管科的急危重症，常常会引发心律失常、休克或心力衰竭，严重威胁着患者的生命[1-2]。根据《中国心血管病报告2015》数据显示，近年来我国AMI发病率、病死率总体呈现上升态势，是导致心血管疾病死亡率持续上升的主要原因，成为了医疗卫生系统一个沉重的负担[3]。AMI住院患者常同时合并多种基础疾病，如糖尿病、慢性阻塞性肺病等，一旦发生医院感染，不仅会延长患者住院天数，增加其医疗费用，还会导致患者左心室功能进一步受损，增加其死亡的风险。近年来，许多学者对AMI住院患者医院感染发生的危险因素进行了探讨，但各项研究纳入的危险因素及研究结果不尽相同。目前，国内外尚未见关于AMI住院患者医院感染危险因素的系统评价。因此，本研究拟采用Meta分析方法，对AMI住院患者发生医院感染危险因素的相关资料进行系统分析，以明确其发生医院感染的危险因素，为临床预防AMI住院患者医院感染的发生提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、WanFang Data、CNKI和VIP数据库中关于AMI患者医院感染危险因素的研究文献，检索时间为各数据库建库至2017年12月。同时追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。英文检索词包括：acute myocardial infarction、nosocomial infection/infection、risk factor。中文检索词包括：急性心肌梗死、医院感染/感染、危险因素。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)国内外公开发表的有关AMI患者医院感染危险因素的研究；(2)研究类型为前瞻性或回顾性队列研究；(3)原始数据提供优势比(OR)和95%可信区间(CI)，或可以计算OR和95%CI；(4)根据卫生部颁发的《医院感染诊断标准(试行)》[4]确诊为急性心肌梗死医院感染；(5)研究起止时间及发表时间明确，研究中涉及的相关定义基本相似。排除标准：(1)重复发表、个案报道、会议文献、综述的文献；(2)诊断不确切的文献；(3)原始数据不完整、不准确而无法利用的文献。

1.3 文献筛选和资料提取 由2名研究人员独立完成文献筛选和资料提取，交叉核对，若出现分歧，则与第3名研究人员协商后解决。资料提取内容主要包括第一作者、发表年限、地区、研究类型、危险因素等相关数据。

1.4 文献质量评价 采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS) 对纳入文献进行质量评价。NOS评价内容包括研究对象选择4个条目(4分)，组间可比性1个条目(2分)和结果测量3个条目(3分)，总分9分。评分≥6分为高质量研究，评为A 级；<6分为低质量研究，评为B级。NOS对文献质量的评价采用了星级系统的半量化原则，满足标准得1颗星，满分为9分，得分越高文献质量越高[5]。由两名研究人员独立完成纳入研究的方法学质量评价，若有意见不一致，则与第3名研究人员协商后解决。

1.5 统计分析 应用RevMan 5.3软件进行统计分析，效应量采用危险因素的OR值及其95%CI进行描述。纳入研究间的异质性采用χ2检验进行分析(检验水准为a=0.1)，同时结合I2定量判断异质性大小。若P>0.1，I2≤50%，表示各研究间异质性较小，采用固定效应模型进行Meta分析。若P≤0.1，I2>50%，表示各研究间异质性较大，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型分析。通过比较随机效应模型和固定效应模型结果的一致性进行敏感性分析。应用Stata 12.0软件Begg’s法和Egger’s法定量评价文献发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献特征 共检索到682篇文献，通过阅读文献标题、摘要及全文，严格按照文献的纳入与排除标准，以及双人交叉核对，最终纳入12篇文献[6-17]进行Meta分析，文献筛选流程图见图1。纳入的12篇文献发表于2009—2017年，研究病例共计13 812例，发生医院感染患者2 483例。其中中文文献10篇，英文文献2篇。见表1。

2.2 NOS评分 本次纳入的12篇文献中，前瞻性队列研究3篇，回顾性队列研究9篇，文献质量评价得分为5～8分，10篇文献质量评价得分≥6分，说明纳入研究整体质量较高。纳入的3项前瞻性队列研究均为大样本研究，而9项回顾性队列研究中均为小样本研究。见表2。

2.3 Meta分析结果 本研究最终纳入AMI住院患者医院感染发生的危险因素18个，Meta分析结果见表3。

图1 AMI患者医院感染危险因素Meta分析文献筛选流程图

Figure1 Flow chart of literatures screening for Meta analysis on risk factors for HAI in AMI patients

表1 AMI患者医院感染危险因素Meta分析纳入文献基本特征

表2AMI患者医院感染危险因素Meta分析纳入研究的质量评价

Table2 Quality assessment of included studies for Meta analysis on risk factors for HAI in AMI patients

纳入研究研究对象选择组间可比性结果测量NOS得分质量等级陈解语2009[6]2226ATruffa 2012[7]2237AWarren-Gash 2012[8]3238A邢钢 2013[9]2237A陈志刚 2013[10]3227A张博雅 2014[11]2226A程杨 2014[12]1225B骆金伟 2016[13]3227A张芳 2016[14]3227A林枝珠 2016[15]2215B宁国强 2017[16]2226A马英东 2017[17]1236A

2.4 敏感性分析 对于纳入研究之间存在异质性的危险因素，采用固定效应模型和随机效应模型分别计算，比较两种模型合并结果的稳定性。结果显示，年龄、高血压、心力衰竭、留置导尿管、使用H2阻滞剂、介入手术、LVEF<30%改变模型前后效应量变化不明显，说明合并结果具有较高的稳定性和可信性。见表4。

2.5 发表偏倚 采用Begg’s和Egger’s检验，对纳入文献数量≥3的危险因素进行发表偏倚检验，结果显示均P>0.05，95%CI包含0，差异无统计学意义，表明纳入文献的发表偏倚不明显。

表3 AMI患者医院感染危险因素Meta分析结果

表4随机与固定效应模型各危险因素OR(95%CI)结果比较

Table4 Comparison ofOR(95%CI)of each risk factor in randomized and fixed effect models

危险因素随机效应模型固定效应模型年龄3.45(1.02～7.95)4.29(2.34～6.08)高血压1.72(0.58～2.53)1.56(1.12～2.18)心力衰竭3.82(2.53～5.74)2.93(2.25～4.37)留置导尿管3.56(1.24～4.49)3.14(1.56～4.02)使用H2阻滞剂2.61(1.87～4.36)2.88(1.89～3.75)介入手术1.87(0.31～3.76)1.54(0.27～2.43)LVEF<30%2.98(1.35～4.26)2.43(1.07～3.59)

3 讨论

AMI患者发生医院感染是多因素综合作用的结果。国内外针对AMI住院患者医院感染的危险因素报道较多，但各项研究纳入的危险因素及研究结果不尽相同，关联强度存在不同程度的差异，尚未见全面的相关因素系统评价。本研究通过Meta分析发现，AMI患者发生医院感染与患者的年龄、疾病因素、治疗因素和左心室功能密切相关，但与性别、吸烟、高血压、介入手术等无明显关联。

3.1 AMI患者发生医院感染的一般因素 系统评价结果显示，年龄是AMI住院患者发生医院感染的危险因素。研究[18]表明，人体免疫系统随着年龄增长而发生生理性衰退，老年人体内T淋巴细胞比青年人要少30%。免疫细胞数量减少，清除病原体能力降低，导致老年患者自身免疫功能较弱，身体素质及抵抗力均较差，并且多数老年AMI患者合并多种基础疾病，脏器功能也呈进行性减退，更易引发医院感染，且严重影响预后[14]。

3.2 AMI患者发生医院感染的疾病因素 文细毛等[19]研究认为，有严重合并症已成为导致AMI患者感染的最重要因素。心功能减退的老年AMI患者易并发心力衰竭与心律失常，导致全身各组织系统灌注不足，机体抵抗力下降，易于病原菌入侵。心力衰竭是各种心脏病的终末阶段，更容易加重患者机体免疫功能的衰退。因此，急性心肌梗死并发心力衰竭与心律失常的患者是发生医院感染的高危人群，应当重点监护预防[6]。糖尿病患者糖代谢紊乱，机体处于高糖环境，肺胶原分解代谢的酶活性明显下降，导致肺胶原合成与分解代谢失衡，肺总量和肺活量下降，加重机体缺氧状态[20]。糖尿病患者的脂肪代谢异常，甘油产物增多，为细菌提供丰富的营养，为病原微生物繁殖创造了条件，导致免疫细胞功能下降或免疫功能受抑制，从而增加医院感染的发生[21]。同时，并发肺部感染的老年AMI患者住院时间明显延长，病死率明显升高，提示降低肺部感染率，有望改善AMI患者的临床转归[15]。

3.3 AMI患者医院感染发生的治疗因素 随着住院时间的延长，医院感染耐药菌株定植越高，而定植是医院感染的原因之一，故应尽量减少患者的住院时间，当病情稳定或处于恢复期时，可出院或转院康复治疗[6]。老年AMI患者往往病情严重，需要卧床休息，对于呼吸困难的患者需进行气管插管、留置导尿管、机械通气等侵入性操作；而长时间留置导尿管导致外界病原菌出现逆行感染。机械通气破坏呼吸道局部纤毛结构，气体无法湿润直接进入肺泡，增加局部感染可能性[22-23]。反复的吸痰操作更加重了此种损伤，加之气管插管及呼吸机的使用，将定植于口腔的病原菌带入下呼吸道，增加了感染的危险性。如无菌操作不严格或换导尿管次数间隔较长均会增加感染的概率[15]。预防性使用抗菌药物也是AMI患者发生医院感染的独立危险因素。既往认为，预防性使用抗菌药物可降低医院感染发病率，但现有更多文献表明，预防性使用抗菌药物并不能减少医院感染的发生率，且此观点在临床上已形成共识[24]。主要与不合理使用抗菌药物导致二重感染有关，并且长期大量、不合理地预防使用抗菌药物还会增加病原菌耐药性，破坏患者黏膜屏障，导致更容易发生机会感染[25]，因此，严格控制预防性使用抗菌药物十分必要。由于AMI患者住院时间较长，各种侵入性诊疗措施直接破坏皮肤和黏膜的正常生理屏障，损害宿主的防御系统，为病原菌的侵入提供条件，易导致将病原菌进入组织或器官，增加了医院感染的危险，提示医护人员在进行侵入性操作过程中，要把握好侵入性操作的适应证，减少不必要的侵入性操作，严格执行消毒隔离制度和无菌操作技术规程，防止医院感染的发生[6]。

3.4 左心室功能与AMI患者医院感染 LVEF主要是反映心肌的收缩力，代表左室功能受累程度，如AMI患者心功能的恶化，可造成肺部淤血水肿及支气管黏膜充血水肿，导致呼吸道易受到局部病原菌入侵，从而发生肺部感染[26]。因此，应加强患者心功能的检测，如出现LVEF过低时，应及时识别心力衰竭与心律失常的症状，准确记录24 h出入量，并注意观察水肿的消长情况，定时监测体重，严格控制输液速度，避免诱发急性肺水肿[27]。

本次纳入研究整体质量较高，各研究均控制了一定的混杂因素，但仅有少部分研究对最重要的混杂因素进行了校正，一定程度上影响了结果的可靠性。其次大部分研究在对象选择时未清楚描述队列的来源与暴露因素的确定方法，一定程度上影响了结果的代表性。纳入研究中有9篇回顾性队列研究，且均为小样本研究，资料积累时未受到研究者控制，记录的完整性和真实性影响结果的准确性。因此，尚需要更大样本、高质量的多中心前瞻性队列研究进行更科学、更全面的评价，为AMI患者医院感染的预防提供更可靠的依据。

本研究严格按照Meta分析的方法进行，但仍存在不足之处：(1)受纳入标准的限制，仅纳入公开发表文献，而未检索灰色文献，可能导致发表偏倚；(2)部分危险因素因纳入文献较少无法进行有效合并，分析结果在一定程度上存在局限性；(3)纳入文献的质量参差不齐，部分研究样本量较小，可能会导致研究结果在一定程度上产生偏差。(4)本研究只是对异质性较大的因素进行了敏感性分析，比较两种模型合并结果的稳定性，并未根据研究设计、样本量大小、诊断标准进行亚组分析，故采用随机效应模型分析时应谨慎解释结果。

综上所述，高龄、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、心律失常、留置导尿管、机械通气、气管插管、预防性使用抗菌药物、使用H2阻滞剂、住院时间长、LVEF<30%是AMI住院患者发生医院感染的危险因素。此外，在研究中还发现心肌梗死部位、免疫抑制剂的使用、入住ICU的天数、急性房室传导阻滞等对AMI住院患者医院感染的发生也有一定的影响，但因纳入文献所提供数据的不足或不明确而未纳入本次系统分析。目前，AMI患者医院感染已成为最常见的医院感染之一。因此，在临床工作中，医护人员应及时识别医院感染的高危人群，积极采取预防措施，降低医院感染的发生率和病死率。同时在今后的研究中，可考虑纳入所有有关AMI患者医院感染影响因素的研究，并根据研究设计、样本量的不同进行亚组分析，为采取更具针对性的干预措施提供参考。