自拟活血解毒汤对脓毒症心力衰竭患者血清心肌肌钙蛋白Ⅰ及心肌酶学和临床指标的影响

高红雨,张 岚

(1. 河北省保定市第一医院，河北 保定 071000；2. 河北大学附属医院，河北 保定 071000)

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)，是创伤、烧伤、休克、感染、大手术等临床危急重症患者的严重并发症之一，也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征的重要因素[1]。目前脓毒症和脓毒症性休克仍为ICU患者中最常见的死亡原因[2]。脓毒症发生后由于机体内环境稳态被打破，多器官功能紊乱继而发生，而脓毒性休克时的心血管功能失调则主要表现为脓毒性心功能不全，其主要包括左心室舒张功能和射血功能下降两个方面[3]。血清心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)为心肌细胞损伤的特异性标志物之一，可准确及时地反映心肌细胞受损程度，为临床诊断和治疗提供依据。本研究旨在探讨中西医结合疗法治疗脓毒症心力衰竭患者的效果及对cTnI、心肌酶学等相关指标的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取河北省保定市第一医院2015年2月—2017年3月收治的80例脓毒症心力衰竭患者作为研究对象，均符合如下纳入标准：①符合《国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的新标准》[4]中制定的脓毒症诊断标准；②符合WHO制定的心力衰竭的临床诊断标准，美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级[5]；③年龄≤70岁；④患者知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①年龄>70岁；②妊娠或哺乳期妇女；③既往有冠心病、心绞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭等病史者；④非由脓毒症诱发的心力衰竭患者；⑤入院前4周内有抗栓、抗凝药物治疗史者；⑥对本研究采用药物过敏或过敏体质者。按照随机平行分组法分为治疗组与对照组各40例，治疗组40例患者中男21例，女19例；年龄47～68(56.7±11.3)岁；慢性疾病包括慢性阻塞性肺疾病4例、高血压7例、糖尿病5例、高血脂症3例；诱发因素为创伤17例、烧伤15例、感染8例。对照组40例患者中男23例，女17例；年龄45～68(55.6±12.3)岁；慢性疾病包括慢性阻塞性肺疾病2例、高血压8例、糖尿病3例、高血脂症5例；诱发因素为创伤14例、烧伤16例、感染10例。2组患者年龄、性别、基础疾病及诱发因素等各方面比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1对照组 给予西医常规抗感染、营养支持、维持酸碱电解质平衡、机械通气及强心利尿、血管活性药物等治疗。

1.2.2治疗组 在上述常规治疗基础上加用自拟活血解毒汤口服，组方：生地15 g、黄芩12 g、黄连10 g、丹皮10 g、丹参30 g、玄参15 g、连翘10 g、白芍15 g、知母10 g、生石膏30 g、三七粉3 g(冲服)，每日1剂，水煎300 mL分早晚2次服，连服2周。

1.3观察指标

1.3.1cTnI与心肌酶学指标 于治疗前及治疗2周后检测2组患者血清cTnI与肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，cTnI采用ELISA法测定，CK、CK-MB采用化学发光法测定。

1.3.2临床指标 观察并记录2组患者治疗期间APACHEⅡ评分、机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间。

1.3.3中医疗效 参照《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》[6]中关于心力衰竭症状的分级量化表对患者治疗前后的中医证候进行计分评价。显效：临床主要症状完全或基本消失，中医证候积分减少≥70%；有效：临床主要症状明显改善但未消失，中医证候积分减少≥30%；无效：临床主要症状有所改善，中医证候积分减少<30%。证候疗效评分=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。

1.4统计学方法 采用SPSS 15.0软件包进行数据处理，计数资料比较采用2检验，计量资料采用表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1cTnI与心肌酶学指标比较 2组患者治疗前cTnI、CK及CK-MB水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)，治疗后上述指标均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且同期组间比较治疗组较对照组降低更明显(P均<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后cTnI与心肌酶学指标比较

2.2各项临床指标比较 2组患者治疗前APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后APACHEⅡ评分较治疗前明显降低(P均<0.05)，且同期组间比较治疗组较对照组降低更明显(P<0.05)；治疗组患者机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表2及表3。

表2 2组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较

2.3临床疗效比较 治疗2周后，治疗组总有效率明显高于对照组(2=13.224，P<0.05)。见表4。

3 讨 论

随着近年来心功能评价手段的发展，人们对脓毒性休克心血管功能影响的认识逐渐清晰，认为大多数脓毒性休克患者表现为心排血量(CO)下降、外周血管阻力(SVR)升高，而心功能不全则是由于心肌收缩力下降和静脉回流下降所造成的[7]。通过应用超声心动图等先进测量技术，对脓毒症心肌功能抑制有了更深刻的了解，发现绝大多数的脓毒症和脓毒性休克患者存在心室功能障碍，虽然脓毒性休克患者表现为典型的高动力循环状态，但给予液体复苏后仍存在LVEF降低、心室舒张等现象，说明脓毒性休克时出现心功能异常非一过性[8]。诸多研究表明，心肌收缩力下降是脓毒症心功能不全的主要原因，但心肌顺应性异常也可能具有一定影响[9]。由于脓毒症时常伴有高动力循环状态，心肌代谢对氧的需求超出了正常需求，所以至今为止心力衰竭仍为脓毒性休克治疗中的难题。

表3 2组机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间比较

表4 2组患者治疗2周后临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

血清心肌肌钙蛋白对诊断微小心肌损伤有很高的敏感性和特异性。高cTnI脓毒症患者与高病死率密切相关，并伴可溶性细胞间黏附分子-1水平增高，且cTnI水平增高与不良预后有关[10]。对于非心脏病危重患者，其血清cTnI水平是MODS和死亡的危险因子，可与APACHE Ⅱ联用以预测患者的预后[11]。CK及其同工酶广泛存在于细胞质和线粒体中，当受损细胞的细胞膜通透性增加时，CK及其同工酶将被释放出来，若进入血液循环，则出现血液内CK及其同工酶活性增高。当前CK、CK-MB检测主要被用来进行骨骼肌和心肌损伤的判断，当心肌细胞受损后，胞浆中的CK释放至血液中导致CK活性增高，但一般不超过7 000 IU/L，以此鉴别骨骼肌损伤[12]。脓毒症诱发心肌细胞损伤后，以CK-MB升高最为明显，采用免疫化学发光法测定CK-MB时，CK-MBmass>5 ng/mL，常可每毫升达几十至上百纳克，升高的幅度超过总CK活性升高的幅度[13]。故对脓毒症伴心功能不全患者实施CK及其同工酶的监测有助于评估治疗效果及患者预后。

脓毒症属于中医学“温病”“脓毒流注”“热毒内陷”等范畴。认为本病的发生机制主要为正气虚弱、邪毒内侵，入里化热，热毒炽盛，耗气伤阴；正气不足，毒邪内蕴，内陷营血，络脉气血营卫运行不畅，导致毒热、瘀血、痰浊内阻，瘀滞脉络，进而令各脏器受邪而损伤，引发本病。其基本病机为正虚邪损，毒热、瘀血、痰浊瘀滞脉络，气机逆乱，脏腑功能失调。如患者初期出现的高热不退、烦躁、舌质红绛、脉数等均为热毒内盛的表现，而局部疼痛如针刺刀割、痛处固定不移、夜间加重，出血、舌质有瘀斑等均为瘀血阻络的表现，故对该病初期的治疗应以清热解毒、凉血活血为基本大法。本研究治疗组患者在常规西医治疗基础上加用自拟活血解毒汤，方中生地、玄参、白芍滋阴凉血，黄芩、黄连、知母、生石膏清热泻火解毒，丹参、丹皮、三七粉凉血活血，连翘透营转气、清热解毒，全方共奏清热解毒、凉血活血之功，用于脓毒症初期诱发的各种热毒性症状效果颇佳。现代药理学研究证实[14]：生地有明显的强心利尿作用，可发挥抗炎效果，对心血管系统有明显调节作用；玄参有抗炎、镇静、抗惊厥等作用；丹皮有镇静、降温、解热、镇痛等中枢抑制作用，可显著降低心排血量，增加冠脉血流量，且有抗血小板聚集作用；白芍有保肝、镇痛、抗炎、抗血栓、抗心肌缺血、抗动脉硬化和调节免疫功能等作用；黄芩、黄连具有广谱抗病原微生物作用，还具有抗炎、解热、抗心律失常、正性肌力、降低血压、抑制血小板聚集及抗心肌缺血等多重效果；石膏具有解热、解痉、抗炎、降血糖等作用；知母具有抗炎、解热、抗病原微生物、下调β-肾上腺素受体-cAMP系统功能等作用；丹参可有效改善血液流变性，抗血栓形成，改善微循环和血流动力学；三七具有抗心肌缺血、抗心律失常、调节血脂、抗动脉粥样硬化、扩张血管等作用。

本研究结果证实，2组患者治疗后cTnI、CK及CK-MB水平均较治疗前明显降低，且同期组间比较治疗组较对照组降低更明显；2组患者治疗后APACHEⅡ评分均较治疗前明显降低，且同期组间比较治疗组较对照组降低更明显；治疗组患者机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间均明显短于对照组；治疗组总有效率明显高于对照组。表明在常规西医治疗基础上联用自拟活血解毒汤有利于减轻脓毒症心力衰竭患者的心肌损伤程度，且可缩短治疗时间和住院时间，提高临床疗效，值得推广应用。