冰敷加中药外敷和局部雷火灸用于全膝关节置换术后的疗效观察

田 会，曹云丽，周 婷

(河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄 050011)

骨关节炎(osteoarthritis，OA)是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。病变累及关节软骨或整个关节，包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。OA好发于负重较大的关节部位，发生在膝关节的称为膝骨性关节炎(keen osteoarthritis，KOA)[1]。随着我国老龄化的到来，近年来KOA的发病率呈大幅增长趋势。重度KOA造成患肢疼痛和活动功能障碍，严重影响患者生活质量。目前接受人工全膝关节表面置换手术(TKA)的患者越来越多,该手术能有效地缓解疼痛，提高肢体功能，改善患者生活质量[2-4]。但手术创伤大，出血多，患者术区疼痛明显，术后疼痛是最常见的术后并发症[5]，给患者的心理和术后康复锻炼造成不利影响,直接影响患者生命体征和术后的康复速度[6-8]。为有效减轻患者术后疼痛和局部肿胀，减少关节腔引流量，以有利于患者早期关节功能康复训练，减少术后并发症，我院2014年8月—2016年8月对29例行TKA患者采用术后镇痛药物配合冰敷、中药外敷、雷火灸治疗，收效良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取上述时期在我院行TKA患者58例，均为单侧，患者均采用腰麻，术后均使用静脉镇痛泵。患者术前检查无绝对手术禁忌证。排除行双侧TKA者，患有糖尿病、周围血管疾病、近半年患有心梗或脑血管意外者，肝肾功能不全、出凝血异常者，不能耐受冷敷和中药外治者。男21例，女37例；年龄61～72岁。随机分成2组：对照组29例，男10例，女19例；年龄(67.64±4.34)岁；骨关节炎27例，类风湿关节炎2例；左膝18例，右膝11例；手术用时(45.24±22.34)min。观察组29例，男9例，女20例；年龄(66.24±5.54)岁；骨关节炎27例，类风湿关节炎1例，创伤性关节炎1例；左膝15例，右膝14例；手术用时(49.62±20.17)min。2组基本情况比较差异无统计学意义(P均>0．05)。

1.2治疗方法 患者均行腰麻，术后伤口常规给予弹力绷带加压包扎、关节腔留置负压引流管1根，膝下垫一软枕，保持膝关节微屈4 h，减少关节腔容积减少出血；并给予抗炎、抗凝、补液治疗。伤口引流管关闭4 h后给予持续引流，一般至术后第2天，引流量<50 mL时拔除引流管。术后6 h即可给予低分子肝素钙4 100 IU皮下注射，每日1次，预防血栓形成。对照组患者清醒后即可行踝关节主动屈伸练习，术后第2天拔除引流管即可行CPM机锻炼，术后第3天待术后X射线片显示假体位置合适后就可以让患者拄助行器下地行走，并嘱加强护理防治跌倒。观察组在对照组治疗基础上，在术后即刻给予伤口周围间断冰敷:冰敷膝关节手术切口上方及切口两侧。冰敷袋内加适量的冷水加一些用冰格冻成的冰块制成冰水混合物，每次冰敷120 min，期间更换冰袋。2次冰敷可间隔30 min，48 h后停止冰敷。实施冰敷时要每隔1 h检查1次患者皮肤温度和颜色及冰袋情况，防止患肢冻伤或压迫伤口。术后第3天请中医科会诊给予阳陵泉、足三里、血海和阿氏穴等部位雷火灸治疗，然后给予中药穴位贴敷，每天1次，贴敷8 h，共用7 d。雷火灸药物组方：艾绒125 g，沉香、乳香、羌活、干姜、穿山甲各9 g，麝香少许，共为细末；中药贴敷组方：牛膝12 g、续断12 g、生川乌9 g、草乌9 g、丹参12 g、红花9 g、独活12 g。均由我院中医科自行配制。

1.3观察指标

1.3.1疼痛评分 采用视觉模拟(VAS)疼痛评分方法评估患者术后即刻、术后3 d、术后1周在不进行任何锻炼状态下的疼痛情况。用一条长约10 cm的标尺，一端是“0”，表示无痛；一端是“10”，表示难以忍受的剧烈疼痛，让患者自己说出疼痛分值。

1.3.2引流量 测量并记录2组患者术后12 h、24 h、48 h膝关节腔的引流量。

1.3.3患肢切口周围肿胀度 以膝关节周径变化间接反映膝关节的肿胀程度。分别于术前和术后24 h、48 h、72 h测量患膝关节伸直时髌骨上方10 cm处的周径，术后各时间点膝周径和术前膝周径之差为膝关节肿胀度。

1.3.4术后2周时患者满意度 以患者主观的膝关节功能满意度评分为标准：0分为最不满意，100分为最满意，让患者在0～100分中选择一个数值来描述自己对膝关节康复过程的满意度。

2 结 果

2.12组疼痛评分比较 观察组术后3 d和术后1周的疼痛评分均显著低于对照组(P均<0．05)。见表1。

2.22组术后12 h、24 h、48 h引流量比较 观察组患者术后12 h、24 h、48 h关节腔引流量均显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表1 2组术前及术后不同时点疼痛评分比较分)

注：①与术前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

表2 2组术后12 h、24 h、48 h引流量比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.32组术后24h、48h、72h患肢肿胀程度比较观察组术后24 h、48 h和72 h患肢肿胀程度均显著轻于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组术后24 h、48 h、72 h患肢肿胀程度比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.42组术后2周患者满意度比较 观察组术后2周患者满意度显著高于对照治疗组(P<0.05)。见表4。

表4 2组术后2周患者满意情况比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

KOA是一种因关节软骨退行性改变引起的以骨质增生为主要表现的关节疾病。本病在中老年人群中最常见，尤其女性多发。其临床症状表现为膝关节肿胀，上下楼梯疼痛，起立行走时膝关节酸痛不适，有的患者表现为关节弹响，疾病进一步发展会引起关节畸形导致关节功能丧失，是导致中老年人生活质量下降、甚至致残的主要疾病。据统计目前我国60岁以上的老年人膝骨关节炎的发病率约为55%，70岁以上高达78%，并随着年龄的增长发病率呈上升趋势。随着我国老龄化社会的到来，OA是老年人面对的主要问题之一 。

TKA是治疗重度膝骨性关节炎等疾病的有效手段，是缓解关节疼痛、矫正关节畸形、改善膝关节功能的有效方法，是一种基本已经标准化的手术。但TKA手术创面大、渗血多，术后出血和疼痛明显。有些患者术后关节腔渗血，甚至形成血肿。有研究统计术后1～2 h出血量可达100～200 mL[9]。

冰敷是临床常用的简单易行的物理降温方式，组织温度下降至10～15 ℃时可显著降低组织细胞的代谢，温度低于13.6 ℃可局部止痛[10]。故冰敷适用于局部肿胀发生后的早期消炎止痛[11]，广泛应用于骨科患者术后的康复护理中。该方法可抑制细胞活性，降低神经末梢的敏感性而减轻疼痛；能使皮肤、皮下和肌肉组织的温度下降，可刺激皮肤冷感受器，引起血管收缩，减少外周血容量而改变通透性，有助于减少渗血及渗液，防止组织肿胀；同时还可减慢神经冲动传导速度，降低患者的疼痛阈值，减轻患者术后疼痛感[12-14]。冰敷压迫可减少炎性物质的渗出，从而减轻炎性物质刺激局部神经末梢，降低神经末梢及细胞的敏感性，从而减轻疼痛或缩短疼痛时间及对组织细胞的损害[15]。国外已经将冷疗法作为TKA后的常规护理[16-17]。膝关节周围冰敷可降低创面组织的血管通透性，减轻术后肿胀；可减慢周围感觉和运动神经纤维传导速度，减轻术后疼痛。Enwemeka等[18]发现冷冻疗法可以降低皮肤以下2 cm组织的温度，同时发现浅组织和深组织之间存在血液交换，这从一个侧面解释了冷冻疗法在减轻疼痛、水肿等方面的作用机制。本研究采用冰水混合物的冰袋进行局部冰敷，这样与皮肤的贴合性更好，操作更方便，而且温度控制在0 ℃左右，不会引起冻伤，效果明显且安全。

中药外用可直接作用于局部，使药力通过穴位经络作用达到温经通络、祛风除湿、活血化瘀、通络止痛、激发经气之效。局部雷火灸是根据经络学说，通过悬灸的方法刺激相关穴位，通过热效和药效激发经气，使局部皮肤肌理开放，药物透达相应穴位，舒筋通络，活血利窍，改善周围组织血液循环，从而起到了活血化瘀、温经通络、消肿止痛的作用。雷火灸中药成分中红花活血化瘀；全蝎止痉通络；木香行气止痛；乳香活血止痛、消肿生肌；羌活祛风利关节；干姜散寒通脉；艾绒散寒止痛。中药外敷是一种融合经络、穴位、药物为一体的治疗方法，药物外敷于穴位激发了经气，改善经络气血的运行，可透入皮肤产生消炎、止痛、活血化瘀、通经走络、开窍透骨、祛风散寒等功效。且贴于体表的中药贴刺激神经末梢，通过反射扩张血管，促进局部血液循环，改善周围组织营养，达到消肿、消炎和镇痛的目的。对膝关节置换术后的患者进行局部治疗，止痛效果明显。本研究所用中药外贴方中牛膝散瘀血、消肿痛；续断补肝肾、续筋骨；生川乌、草乌祛风止痛；丹参、红花活血祛瘀。雷火灸加中药外敷可直接作用局部，使药力作用通过穴位经络作用达到温经通络、祛风除湿、活血化瘀、通络止痛、激发经气之效。

本研究结果表明，观察组术后3 d和术后1周的疼痛评分均显著低于对照组，且术后12 h、24 h、48 h关节腔引流量均显著少于对照组，术后24 h、48 h和72 h肿胀程度均显著轻于对照组，观察组术后2周患者满意度显著高于对照组。提示TKA后采用间断冰敷加中药外敷和局部雷火灸的治疗比单纯药物止痛具有更好的镇痛、消肿、减少关节腔渗血的效果，并且无明显的不良反应，患者满意度高。

综上，TKA后采用间断冰敷加中药外敷和局部雷火灸有利于明显减轻患者的疼痛和肢体肿胀，为患者早期功能康复训练打下良好的基础，而且本方法简单易行，成本低廉，值得临床推广应用。