肝脏上皮样血管内皮瘤影像表现、病理对照及文献复习

★ 潘亮亮 邵继满

(江西中医药大学附属医院医学影像科 南昌 330006)

肝脏上皮样血管内皮瘤(hepatic epithelioid hemangioendothelioma, HEHE)是一种极为罕见的血管源性肿瘤，1984年Ishak等[1]首次报道，恶性程度介于血管瘤和血管肉瘤间的一种间质源性肿瘤，具有上皮样细胞和血管内皮细胞的组织学特征。因对影像表现认识不足，且临床无特异性表现，故误诊率极高。由于其具有恶性潜能，预后不佳，因此影像诊断在提高该病诊断率有重要作用。本研究旨在探讨肝脏上皮样血管内皮瘤的CT及MRI影像学表现及进行病理对照，结合以往文献报道综合分析，以提高对该病的诊断率。

1 材料与方法

1.1 病例资料 收集江西省中医药大学附属医院2007-2014年经手术或穿刺活检病理证实的HEHE共7例，其中女5例，男2例；年龄22～69岁，平均年龄39.7岁；其中1例因腹部不适就诊，6例体检发现肝脏占位。实验室检查：除其中1例肿瘤标志物CAl99升高，6例患者CA199、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)等肿瘤标志物均正常。

1.2 扫描方案 使用GE 16层螺旋CT(Brightspeed)以及GE 1.5T(Signa Hde)进行扫描成像，扫描范围为剑突下缘至肾脏下缘，CT扫描层厚5 mm，层间距5 mm；MR扫描层厚6mm，层间距6mm。CT对比剂采用优维显(碘普罗胺370mg/mL，拜耳仙灵药业有限公司)，使用高压注射器，注射流率3.0～3.5mL/s，剂量1.5mL/kg，增强模式均采用三期动态增强扫描。注射对比剂后20～30s扫描为动脉期，60s扫描为门脉期，160s扫描为延迟期。磁共振增强对比采用钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)。7例中3例均行腹部CT平扫加增强及MRI平扫加增强，3例行腹部CT平扫加增强，1例仅腹部CT平扫。

2 结果

2.1 影像学表现 7例患者中，位于肝左叶外侧段2例，位于肝右叶后段3例，位于肝右叶前段2例。肿瘤最大者直径约5.2cm，最小者约0.9cm(5例患者病灶直径均小于2.0cm，2例部分病灶直径大于3.0cm)。CT影像特点：7例患者平扫均呈低密度结节或肿块，边界较清楚。7例MRI呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号，弥散序列呈稍高信号。①形态改变：7例均为多发型，4例结节状、2例肿块状、1例匍匐状生长；其中4例(57%)出现包膜凹陷征。②密度/信号及强化特点：共6例行增强检查，动脉期扫描均呈不均匀强化(其中3例病灶内可见粗大的血管影，强化程度与动脉类似)；4例门脉期强化密度与正常肝组织相似，1例略高于正常肝组织强化，1例略低于正常肝组织强化。延迟期显示5例(均小于2.0cm)病灶表现为轻度均匀性强化，1例(均大于3.0cm)病灶表现不均匀延时强化。6例中4例见“棒棒糖征”。见表1。

表1 肝脏上皮样血管内皮瘤影像表现

2.2 病理学表现 7例中3例手术切除，4例穿刺证实。3例大体标本切面呈灰白灰黄色的肿块。镜检：肿瘤与邻近肝脏组织分界清楚，但无包膜或有假包膜，瘤组织主要由多边形或蜘蛛样上皮样细胞构成，排列成不规则梁索状结构，并夹杂大小不等的丰富窦隙状薄壁血管网。瘤细胞有两种形态：一种胞质透亮，周边部有空泡形成，中央嗜伊红细颗粒聚集成块；另一种体积略小，胞质内充满嗜伊红细颗粒。瘤细胞核皆为圆形、卵圆形，染色质细，无明显异型性，可见多核巨细胞。免疫组化：上皮样瘤细胞显示HMB45阳性，SMA部分阳性，S-100蛋白、ACT、P53、AFP均阴性。

3 讨论

上皮样血管内皮瘤多发生在软组织、肺、骨、脑等脏器，原发于肝脏较为罕见，临床病理以上皮瘤样表现和血管内皮组织来源为特征，介于血管瘤与肝血管肉瘤之间[2]。目前，该病的危险因素尚不能确定，可能与口服避孕药、慢性乙型肝炎、过度饮酒或有氯乙烯暴露史等。该肿瘤通常位于成年人，女性略多于男性，其比例约2.1∶1，其发病高峰年龄为30～40岁之间[3]。本研究结果与之相符。随着体检意识的不断提高，HEHE患者多体检发现，并无任何症状。非体检发现者，可出现肝痛或肝区不适等非特异性症状，可出现肝功能轻中度异常改变。本研究仅1例(14.2%)存在临床症状，其余均体检发现。

3.1 形态特点 HEHE可分为孤立型和多发型两类，其中多发型常见，而孤立型仅占13%～18%。本研究病例均为多发型。周等[4]提出结节型、匍匐生长型和混合型3种生长方式，其中匍匐生长型是特征性表现。病灶由血管内皮组织来源，生长近似血管分布，加之多发的特点，形态学似匍匐生长，尚需大样本病理进一步研究、印证。本研究7例中仅1例成匍匐状生长。

Miller等[5]报道了HEHE 的另一个重要影像学征象：包膜凹陷征。本组病例出现该征象占57%(4例)。其病理学基础：瘤组织主要由多边形或蜘蛛样上皮样细胞构成，病变周围肝纤维化，局部牵拉肝包膜，未受累肝组织代偿性肥大更易凸显病变出肝包膜内陷。另有文献报道，病灶直径> 2 cm包膜凹陷征更为常见[4]，可能与较大的肿瘤更易引起形态学反差有关(局部肝纤维化及周围组织代偿增大)。包膜凹陷征也可见于其它良恶性肝脏病灶中(如胆管细胞癌或慢性炎症)，均为相同病理基础。因此，包膜凹陷征是HEHE常见征象之一，但非诊断的特征性征象。

3.2 密度/信号及强化特点 本研究中，所有病灶在CT平扫中均表现为低密度影，无特异性。在MR平扫中，所有病灶均表现为T1WI中呈低信号改变，T2WI中呈不均匀高信号改变。在动态增强扫描中，血管源性肿瘤通常表现为延迟强化的特点。本研究中，病灶表现出3种不同类型强化方式(轻度均匀强化、环形强化、不均匀性延迟强化)，其强化方式还与病灶大小有关，小于2.0cm的病灶通常表现为轻度均匀性强化，较大病灶可表现出多种强化方式，而大于3.0cm的病灶通常为不均匀延时强化。此外，强化方式还与其病理基础息息相关。从镜下病理显示，病灶内可见不同比例的上皮样细胞及树突样细胞，较大的肿瘤细胞呈现典型的内涵红细胞的胞质内血管腔，类似于戒指样结构。周围肿瘤细胞沿着肝血窦及肝终末血管生长分布，周围可见萎缩坏死的肝细胞。这些可能是HEHE病灶不均匀强化的病理基础，周围丰富的细胞区和组织水肿可能导致病灶强化，而丰富的粘液样基质可致中心不强化[6-7]。

另一个重要征象是“棒棒糖征”，被认为是HEHE的典型表现。本组中，4例有此征象。由于HEHE 起源于血管内皮组织，病灶呈类圆形，未受累血管终止于病灶边缘，形成“棒棒糖”样的外观[8]。“棒棒糖”罕见于其他肝脏肿瘤，可作为HEHE 重要的诊断依据。平扫不易观察此征象，增强检查(强化方式、棒棒糖征)对提高疾病诊断率具有重要价值。

3.3 鉴别诊断 7例患者中2例误诊为肝细胞型肝癌，其余2例分别误诊为胆管细胞型肝癌及转移瘤。1例诊断不典型血管瘤。2例未给出影像学诊断。误诊主要与对HEHE的认识不足有关。常需与肝脏多种疾病进行鉴别，如肝癌、肝转移瘤、胆管细胞癌及其它肝脏血管源性肿瘤(肝血管肉瘤或肝海绵状血管瘤)。肝癌多存在乙肝、肝硬化病史，甲胎蛋白高，呈“快进快出”特点(动脉期明显强化，门脉期推出)。肝脏转移瘤的影像征象复杂多样，可出现环形强化或非特异性强化。而转移瘤多有原发恶性肿瘤病史，其最常见强化方式为边缘强化，较少侵犯血管，这些均有助于与HEHE进行鉴别诊断。除此之外，PET-CT有助于鉴别，HEHE病灶多呈轻到中度的氟脱氧葡萄糖(FDG)摄取率，而转移瘤常表现为重度FDG摄取率。胆管细胞癌通常沿着胆管生长，因此其邻近胆管常扩张或肿瘤嵌入，亦可出现血管受侵改变。肝海绵状血管瘤病灶规整，在动脉期有明显强化，类似于动脉的强化程度，有“快进慢出”的特点。另外，肝血管肉瘤属高级别恶性血管源性肿瘤，其动脉期呈不规则强化，门脉期、延时期呈边缘不规则结节状强化，一般无包膜回缩征。

HEHE的治疗方案主要包括部分肝切除、肝移植、经导管动脉化疗栓塞及缓解治疗。HEHE的治疗根据其病灶类型及发展进程，体现了个性化治疗方针。孤立性病灶多采用部分肝脏切除。多发病灶中，稳定性病灶密切随访观察，不稳定的可切除病灶采用部分肝脏切除术，不能切除的病灶采取肝移植术。综上所述，认识并熟悉HEHE的影像学表现(形态、密度/信号及强化特点)可帮助临床医生选择最佳治疗方案，采取个性化治疗，改善患者预后。