真菌性脑膜炎与颅内真菌性肉芽肿的CT和MR表现特点分析

向成燕 梁志鹏* 张 俊 胡家海

颅内的真菌感染较为少见，但随着临床上不规范使用抗生素、激素以及免疫抑制剂，真菌感染的比例呈逐年上升趋势[1-2]。颅内真菌感染多数为慢性或亚急性起病，早期症状并不明显，缺乏典型的临床表现，而通过对颅内真菌感染进行病原菌分析发现，这些病菌多为条件致病菌，在一定条件下，侵入颅内引发真菌性脑膜炎、颅内真菌性肉芽肿、脑膜外的真菌感染等[3-5]。颅内真菌感染的诊断需结合病原菌培养及影像学分析，为此本研究拟通过对颅内真菌性感染患者的X射线计算机断层成像(computed tomography，CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)图像进行分析，以期总结出真菌性脑膜炎、颅内真菌性肉芽肿的影像学特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月至2018年2月南京医科大学附属逸夫医院收治的22例真菌性脑膜炎及38例颅内真菌性肉芽肿患者的病例资料进行回顾性分析，所有患者均通过病原学培养证实为真菌性感染。60例患者中，男性32例，女性28例；年龄为2～80岁，平均年龄(47±2)岁；病程2～48个月，平均病程(14±2.5)个月。主要临床表现为头痛57例，发热18例，咳嗽10例，合并有意识障碍14例，合并有呕吐、恶心等脑膜刺激症状21例。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①所有入选患者均需有病原学培养资料；②所选取的患者均有完整的CT和MRI资料，即同时进行了CT和MRI颅脑检查；③所选取患者均具有明确的诊治资料。

(2)排除标准：①患者无完整细菌学培养资料；②影像资料遗失者；③患者死亡。

1.3 仪器设备

CT平扫采用GE Optima CT670型64排螺旋CT(美国GE公司)，增强扫描采用Philips 256型层螺旋Brilliance iCT(荷兰飞利浦公司)；MR检查采用Trio 3.0T型扫描仪(德国西门子公司)。

1.4 检查方法

60例患者均行增强扫描和MRI平扫，40例患者同时行CT增强检查，22例患者加扫胸部CT发现肺部病灶。

1.5 评价指标

分析患者影像学表现特点，由两名有经验的高年资影像诊断医师对重建后的图像独立分析，并对图像特点进行总结，两者不同部分由两名医师共同协商评定。

2 结果

2.1 感染菌株类型

在60例患者中，经病原学培养共计检出60株病原菌，以曲霉菌为多，22株(占36.67%)，其次为隐球菌属，18株(占30.00%)，见表1。

表1 60例脑膜炎患者感染菌株类型及所占构成比

2.2 真菌性脑膜炎的影像学特点

(1)60例患者中有22例患者为真菌性脑膜炎，患者脑脊液外观呈微浑，脑脊液检查示白细胞增高，尤其以淋巴细胞比例增高为主要特征，糖类和氯化物含量降低。CT和MRI强化示真菌性脑膜炎患者脑沟脑池内呈铸型强化。

(2)22例真菌性脑膜炎患者经CT平扫，示脑沟脑回变浅，基底池广泛受累，有18例患者的基底池呈高密度、4例患者呈等低密度影像(如图1所示)。

图1 真菌性脑膜炎患者CT平扫图像

(3)22例患者的MRI图像示T1WI和T2WI均呈异常信号，其中22例患者的T1WI均呈低信号表现，而T2WI上，有2例患者表现为稍短T2信号，有1例患者表现为等T2信号，余19例患者呈稍长T2信号(如图2所示)。

2.3 颅内真菌性肉芽肿的影像学表现

(1)60例患者中有38例患者为颅内真菌性肉芽肿，患者脑脊液外观较清澈，亦有部分患者脑脊液微浊，糖含量和氯化物轻度或中度降低，蛋白含量增加。颅内真菌性肉芽肿患者的白细胞呈正常或稍增高。

图2 真菌性脑膜炎患者MRI图像

(2)在38例颅内真菌性肉芽肿患者中32例为多发病灶，仅6例患者为单发病灶，肉芽肿体积较小，单发者多位于脑实质深处，较易侵及脑膜。CT上有30例表现为肉芽肿内的混杂密度影，有6例表现为肉芽肿内的单一高密度，仅2例表现为肉芽肿内低密度影；29例环壁周围伴有水肿，增强肉芽肿壁主要表现为不规则厚壁环，肉芽肿壁欠规整、不连续，呈“开环征”表现(如图3所示)。

图3 真菌性肉芽肿患者CT平扫图像

(3)在MRI上，T1WI多为低信号影，而T2WI信号表现不一，有32例呈低信号影，5例呈等信号，1例表现为高信号影，增强扫描示肉芽肿为不规则强化，局部脑膜强化以及类脑肉芽肿样强化为其多见强化表现。有3例患者出现膜外肉芽肿样表现，在MRI上表现为肉芽肿壁呈等T1、等T2信号，其内容物T1、T2均为高信号影(如图4所示)。

图4 真菌性肉芽肿患者MRI图像

3 讨论

3.1 颅内真菌性感染的临床特点

颅内真菌感染多数为慢性或亚急性起病，早期症状并不明显，缺乏典型的临床表现，在颅内真菌性感染后期，多出现颅内高压及脑膜刺激征表现，如恶心、呕吐等症状[6-7]。有研究表明，常见的真菌感染主要分为两类，一是感染有免疫缺陷的患者，这类细菌主要为念珠菌、曲霉菌等真菌；另一类可感染正常人，多为条件致病菌，常见有曲霉菌、隐球菌、毛霉菌和念球菌[8]。本研究中，60例颅内真菌感染的患者，以曲霉菌属最为多见，占据36.67%。

颅内真菌感染的来源多为颅外，可为邻近器官组织来源，如眼眶、耳、鼻、喉的直径蔓延，亦可为远隔器官组织，如呼吸道、体表甚至泌尿道。本研究中有22例患者加扫胸部发现，胸部上有结节样感染性病灶，表明其可能为呼吸系统来源的真菌感染。

3.2 颅内真菌性感染的影像学表现

真菌性脑膜炎的病理学基础为脑表面、脑底大量浆液性渗出，脑膜上由于这些渗出物的附着，往往在影像学上呈脑膜增厚，同时真菌性脑膜炎患者有明显的蛛网膜下腔的炎性渗出[9]。有学者认为，有半数以上的真菌性脑膜炎患者的影像学表现不具有特征性，难以与结核等其他感染菌导致的脑膜炎相区分开[10]。本研究中22例真菌性脑膜炎患者经CT平扫示脑沟脑回变浅，基底池广泛受累，有18例患者的基底池呈高密度、4例患者呈等低密度影像。22例患者的MRI图像示T1WI和T2WI均呈异常信号，其中22例患者的T1WI均呈低信号表现，而T2WI上，有2例患者表现为稍短T2信号，有1例表现为等T2信号，余19例患者呈稍长、长T2信号。CT和MRI强化示真菌性脑膜炎患者脑沟脑池内呈铸型强化。有报道称，MRI增强扫描对于真菌性脑膜炎有较好的诊断价值，主要在于T1WI脑池、脑沟内信号稍增高，T2WI更高，水抑制序列显示病灶更明显[11-14]。但本研究显示，难以将真菌性脑膜炎与结核性脑膜炎的影像表现相区分开，需借助患者病史来进行鉴别诊断。

3.3 颅内真菌性感染的病理学基础

颅内真菌性肉芽肿占颅内肉芽肿的2.0%左右[15]。真菌性肉芽肿的病理学基础为真菌导致的脑炎、菌丝形成的肉芽肿引起的脑梗死，曲霉菌能够阻塞大或中等血管，导致血栓形成和脑梗死，甚至出现脑出血[16]。在本研究中，38例颅内真菌性肉芽肿患者多发病灶者32例，仅6例患者为单发病灶，肉芽肿体积较小，单发者多位于脑实质深处，较易侵及脑膜。CT上有30例表现为肉芽肿内的混杂密度影，有6例表现为肉芽肿内的单一高密度，仅2例表现为肉芽肿内低密度影；29例环壁周围伴有水肿，增强肉芽肿壁主要表现为不规则厚壁环，肉芽肿壁欠规整、不连续，呈“开环征”表现。而在MRI上，T1WI多为低信号影，而T2WI信号表现不一，有32例呈低信号影，5例呈等信号，1例表现为高信号影。增强扫描示肉芽肿为不规则强化，局部脑膜强化以及类脑肉芽肿样强化为其多见强化表现。有3例患者出现膜外肉芽肿样表现，在MRI上表现为肉芽肿壁呈等T1及等T2信号，其内容物T1及T2均为高信号影。

真菌性脑膜炎的影像学表现不具有特征，强化时虽呈铸型强化，但仍难以和其他病菌，如结核导致的脑膜炎相区分开，需结合患者病史等进行诊断；而颅内真菌性肉芽肿的影像学表现具有特点，通过多发病灶、肉芽肿壁的“开环征”、稍短T2信号可对其进行诊断。