违法承揽清库作业安全管理成空白

文/河北省张家口市安监局 图/徐建军

2018年1月9日，北京金隅集团（股份）涿鹿金隅水泥有限公司的3#水泥储存库清库作业时，发生一起坍塌事故，造成6人死亡，直接经济损失约599万元。

2018年1月9日5时许，北京金隅集团（股份）涿鹿金隅水泥有限公司的3#水泥储存库清库作业时，仓壁板结水泥及料粉大量塌落，造成清仓工程外委单位涿鹿建胜瑞休园林景观工程有限公司6名现场作业人员死亡，直接经济损失约599万元。

事故经过

2018年1月7日晚，涿鹿建胜瑞休园林景观工程有限公司法人代表郑某生组织其公司雇佣人员庄某明、庄某理等进行了夜间清库作业。8日，郑某生临时雇佣赵某兵、赵某斌、邵某财、李某山、左某瑞、赵某功6人，和庄某明、庄某理共9人于19时5分在水泥车间磨房值班室集合，组织夜间清库作业。安排庄某理（出料口清扒水泥物料）、庄某明（溜槽口疏放水泥物料）、赵某兵（用三轮车运输水泥物料）负责筒仓外作业后，郑某生带其余5人进入3#水泥储存库筒仓内进行清库作业。

1月9日5时许，庄某理发现出料速度减慢，于是和赵某兵两人从库侧孔门进入筒仓内，发现筒仓内库壁挂料坍塌，塌落的水泥物料已经涌至库侧孔门边，在物料低凹处散落着一个红色安全帽和一个口罩，意识到库内6人可能被埋。

1月9日8时20分，现场救援救出2名被困人员，经医院全力抢救无效死亡。1月10日2时35分至3时10分相继发现4名被困人员，5时50分经医院全力抢救无效死亡，最终确认6名被困人员全部罹难。

事故性质及原因

调查认定，该坍塌事故是一起较大生产安全责任事故。

事故直接原因

作业人员在清库过程中，站在库壁挂料和物料下方，库壁和库底同时进行清理作业，且库内清理与库外放料工作同步进行；库内上部水泥结块因受震动引起大面积坍塌，涌下的大量物料将作业人员掩埋。

事故间接原因

一是涿鹿建胜瑞休园林景观工程有限公司安全生产主体责任不到位。施工主体不具备清库作业资质，违法承揽经营范围外的业务，经调查其提供的3张高空特种作业操作证系伪造；清库作业未办理有限空间危险作业许可；清库作业人员未按要求在库顶钻孔，悬挂安全绳；进库清理人员未系安全带，作业人员违反操作规程，AQ 2047-2012《水泥工厂筒形储存库人工清库安全规程》6.4.2规定，在库顶距库内壁约500 mm的一圆，每隔约2 m钻一个Φ25～30 mm的圆孔，圆孔应避开库顶梁，每个圆孔穿一根安全绳，库内一端放到库底，库外一端必须牢固地绑在能够承受拉力不小于3 kN的库顶护栏或其他设备、设施上；违反规定在夜间组织清库作业，作业时库顶未设置监护人员，导致事故发现和事故初期抢救不及时，AQ 2047-2012《水泥工厂筒形储存库人工清库安全规程》6.1.2规定，清库作业应在白天进行，禁止在夜间和在大风、雨、雪天等恶劣气候条件下清库；未按规定建立安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程，清库作业未制定专项应急预案，落实安全生产风险因素辨识管控和事故隐患排查治理工作，未落实清库作业方案的安全措施，未对作业人员进行清库作业和有限空间作业安全教育培训。

二是北京金隅集团（股份）涿鹿金隅水泥有限公司安全管理主体责任落实不到位。外委工程违法发包，负责物资采购的管理层严重失职，对承包方资质关键资料漏审漏核，内部审批流程形同虚设；现场安全管理缺失，对承包方现场作业未进行有效的安全管理，未及时发现、制止夜间违规清库作业；安全管理制度制定不到位，《危险作业管理制度》中，对清库作业没有按照规程要求成立清库领导小组，未制定清库应急预案，未经企业安全生产部门和企业负责人批准，未对清库作业实行统一指挥；安全生产教育培训流于形式，依据双方签订的清库作业安全管理协议，安全管理部门应对外包作业人员进行安全教育培训，其提供的培训签到记录均为代签；安全生产责任不落实，对外委施工队伍放任管理，未严格执行安全生产规章制度，未进行安全技术交底，未监督施工方落实清库作业方案和安全措施；有限空间安全管理不到位，未制定有限空间专项应急预案，未制定有限空间作业防坍塌安全防范措施，未在3#水泥储存库设置有限空间安全警示标识，未严格执行有限空间作业审批准入制度；安全生产事故隐患大排查、大整治攻坚行动落实不到位，未制定行动方案，未层层动员、层层落实，未实行领导包联，隐患排查治理未做到全覆盖、全方位、全岗位。

三是地方政府及有关部门安全生产监管职责落实不到位。涿鹿县工信局、涿鹿县安监局、涿鹿县政府对北京金隅集团（股份）涿鹿金隅水泥有限公司监督检查计划不深入、不细致，对本起事故负有监督管理责任。

事故防范措施和整改建议

一是要切实加强水泥储存库清库作业的安全管理。水泥行业要深刻吸取事故教训，举一反三，组织开展清库作业安全生产专项检查。有关部门要督促指导相关企业落实AQ 2047-2012《水泥工厂筒型储存库人工清库安全规程》要求，严格落实清库作业操作规程和安全教育培训，严格进行危险因素辨识和风险管控，切实提高企业安全管理水平。鼓励企业积极推广使用自动化清库装置，提高本质安全水平。

二是进一步加强外委施工队伍管理。要将外委工程安全管理纳入企业自身整体安全管理工作中，统筹考虑。建立外委施工项目安全生产责任制度，明确有关人员的管理职责，严格审查和落实外委施工单位资质、安全生产三项制度、人员培训、施工方案等，坚决杜绝“以包代管”“只包不管”导致的安全生产主体责任缺失。

三是认真开展安全教育培训。通过本起事故案例，加大安全生产法律、法规和规章的教育培训，将清库作业和有限空间作业列为加强安全管理的重点内容，对作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员进行专项安全培训，不断提高从业人员安全生产意识、安全生产知识和安全操作技能。

四是切实落实各部门的安全生产监督管理职责。监察机关要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则，履职尽责，加强对企业的安全监管。

五是牢固树立新发展理念，坚守安全生产“红线”。要结合贯彻落实《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》，坚持安全发展，切实加强安全生产工作组织领导，进一步明确各单位、各部门的监管责任，尽全力抓好安全生产大排查、大整治攻坚行动，加强风险管控，堵塞监管漏洞，确保安全生产形势稳定。