自拟消渴脑病方联合西药治疗糖尿病合并脑梗死的临床研究

关婕婷，马万千，魏 青，周东海，齐锡友

（1.北京中医医院顺义医院，北京 101300；2.北京市怀柔区中医医院，北京 101400）

急性脑梗死（ACI）指发病2周内的急性缺血性脑卒中，是神经内科的常见病、多发病，该病致残、致死率高，严重影响患者的生存和生活质量。而糖尿病（DM）由于糖代谢紊乱，可促进动脉硬化，增加血液黏稠度，使脑血管病的发病率尤其脑梗死增加2～6倍[1]。因此，有效的药物治疗是降低该病的病死率和致残率的关键。本研究采用自拟消渴脑病方联合西药治疗糖尿病并急性脑梗死48例，取得较好临床疗效，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 全部病例均为2015年3月—2016年11月本院住院患者，共96例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组48例：男28例，女20例；年龄（60.79±9.56）岁，糖尿病病史（6.98±4.89）a；对照组48例：男 25例，女 23例；年龄（61.88±9.09）岁，糖尿病病史（7.31±5.10）a。两组患者一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 糖尿病的诊断标准根据1999年WHO专家委员会提议，同年10月中华医学会糖尿病学会通过的标准[2]。脑梗死的诊断标准根据1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的标准[3]，并经头颅（CT）或核磁共振（MRI）确诊。

中医诊断标准：参考1993年卫生部药政局颁发的《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]里中风病篇的气虚血瘀型和消渴病篇的气阴两虚证型，自拟消渴中风病气阴两虚、瘀血痹阻证型，具体为：主症为半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失；次症为咽干口燥，倦怠乏力，自汗，多食易饥，溲赤便秘，舌质暗红，苔薄或黄或白，脉沉细，或细数无力，或细弦。

1.3 纳入标准 1）符合上述西医诊断标准，中医辨证为气阴两虚、瘀血痹阻证者；2）2型糖尿病患者经头颅CT或MRI确诊为脑梗死者，且发病时间小于72 h；3）40 岁≤年龄＜80 岁；4） 无意识昏蒙者；5）自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）既往有过脑梗死病史，遗留明显后遗症者；2）伴有意识昏蒙者；3）大脑半球腔隙性脑梗死者；4）其他非血管性原因（原发性脑肿瘤、脑转移瘤、癫痫发作、脑外伤等）造成的脑梗死；5）有出血倾向者；6）合并严重心、肺、肝、肾功能不全或衰竭者及精神障碍患者；7）妊娠及哺乳期妇女；8）与研究中所选药物有禁忌症者。

2 治疗及观察方法

2.1 治疗方法 两组均给予糖尿病常规治疗（包括饮食运动及口服降糖药或胰岛素疗法），合并高血压病、高脂血症者给予相应降压、降脂治疗。此外，根据患者病情适当给予降颅压及对症治疗，但不应用抗凝及降纤治疗。

对照组给予注射用奥扎格雷钠（重庆圣华曦药业股份有限公司,批准文号：国药准字H20059678，规格每支20 mg）80 mg，溶于生理盐水500 mL中静脉滴注，每日2次，连用14 d。

治疗组在对照组用药基础上，采用益气养阴，化瘀通络之法，予口服中药煎剂自拟消渴脑病方：生黄芪 15 g，党参 10 g，麦门冬 15 g，生地 15 g，桃仁10 g，红花 10 g，当归 12 g，川芎 12 g，白芍 10 g，桑枝30 g，葛根15 g，炙甘草6 g。便秘重者可加生大黄6～10 g（后下），芒硝 10 g（另冲）；热重者可加黄芩10 g，黄连 6 g，生栀子 10 g，牡丹皮 10 g；偏痰浊者可加半夏 9 g，苍术 10 g，茯苓 15 g，炒白术 10 g；兼有肝阳偏亢者可加天麻10 g，钩藤10 g，菊花10 g。由怀柔区中医医院制剂室制成水煎剂（密封袋装）每袋150 mL，1袋/次，早晚各1次。两组均以14 d为1个疗程，进行疗效观察。

2.2 观察指标 1）根据美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分记录治疗前后神经功能缺损的评分，总分越高提示神经功能损伤程度越严重。2）根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]计算中医证候积分，根据轻、中、重分别计分，其中主症以2、4、6计分，次症以 1、2、3计分，记录治疗前后中医证候的评分。3）出院时总的生活能力状态分级（评定病残程度）[5]。0级：能恢复工作或操持家务；1级：生活自理，独立生活，部分工作；2级：基本独立生活，小部分需他人帮助；3级：部分生活活动可自理，大部分需他人帮助；4级：可站立步行，但需他人随时照料；5级：卧床，能坐，各项生活需他人照顾；6级：卧床，有部分意识活动，可喂食；7级：植物人状态。4）血糖指标水平：包括空腹血糖（FPG），餐后2 h血糖（2 h PG）及糖化血红蛋白（HbA1c）。5）血脂指标水平:包括血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C），低密度脂蛋白（LDL-C）。6）超敏C反应蛋白（hs-CRP）、纤维蛋白原浓度（FIB）、D-二聚体（D－Dimer）。7）记录安全性指标（包括血压、心率、血、尿常规及肝肾功能等），及所有不良反应。

2.3 统计学方法 所有数据用SPSS17.0软件包统计分析处理。治疗前后神经功能缺损评分及计量资料指标用（x±s）表示，用方差分析，等级资料用非参数检验，计数资料用卡方检验。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 按1995年全国第四届脑血管病会议“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准及临床疗效评定标准”[5]进行评分并制定标准。基本痊愈：神经功能缺损评分减少91%～96%；显著进步：神经功能缺损评分减少46%～90%；进步：神经功能缺损评分减少18%～45%；无效：神经功能缺损评分减少＜18%或加重者。总有效率=基本痊愈+显著进步+进步。

3.2 两组总体疗效的比较 治疗组48例中，基本痊愈9例，显著进步20例，进步13例，无效6例，总有效率87.50%；对照组48例中，基本痊愈4例，显著进步13例，进步17例，无效14例，总有效率70.83%。两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组的疗效优于对照组。

3.3 两组神经功能缺损程度评分的比较 两组患者治疗后的神经功能缺损评分较治疗前比较均有改善（P＜0.05）；治疗后组间比较，治疗组优于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组治疗前后神经功能缺损程度评分比较（±s）分

表1 两组治疗前后神经功能缺损程度评分比较（±s）分

注：两组治疗前后比较，*P＜0.05；治疗后组间比较，#P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 48 17.55±10.65 7.24±5.64*#对照组 48 16.90±11.22 10.85±9.29

3.4 两组中医证候疗效的比较 治疗前组间比较无统计学差异（P＞0.05）。治疗后比较，治疗组较治疗前有统计学差异（P＜0.05）；组间比较，治疗组优于对照组（P＜0.05），见表 2。

3.5 两组出院时总的生活能力状态分级（评定病残程度）的比较 治疗组较对照组病残程度轻（P＜0.05），见表 2。

表2 两组治疗前后中医证候疗效、病残程度比较（秩均值）

3.6 血糖指标的比较 两组患者治疗后血糖指标水平均低于治疗前（P＜0.05）；组间比较，治疗组的FPG 下降优于对照组（P＜0.05），见表 3。

3.7 血脂指标的比较 两组患者治疗后比较只有TC下降低于治疗前（P＜0.05）；组间比较，各指标两组无统计学差别（P＞0.05），见表 4。

3.8 hs-CRP、FIB、D-Dimer的比较 两组患者治疗后较治疗前均有下降（P＜0.05）；组间比较，治疗组的D-Dimer下降更明显（P＜0.05），见表 5。

3.9 不良反应 观察期间，两组患者均未见明显不良反应。

4 讨论

脑梗死又称缺血性脑卒中，是因脑部血液供应障碍、缺血、缺氧所导致的局限性的脑组织缺血性坏死或软化，主要病理基础是动脉粥样硬化。目前公认糖尿病是脑血管病的独立危险因素之一，具体机制虽不完全清楚，但普遍认为长期糖代谢紊乱，引发脂代谢紊乱，进而引起血管弥漫性或局限性基底膜增厚，动脉粥样硬化、斑块形成，阻塞管腔，最终发生脑梗死[6]。

中医学将糖尿病归属“消渴病”范畴，脑梗死归属“中风病”范畴。经过多年临床观察，笔者认为消渴并发中风多以气阴两虚、瘀血痹阻为基本病机，其中以气阴两虚为本虚，瘀血痹阻脑脉为标实。现代文献有报道[10]ACI患者中气虚血瘀证型占18.4%，益气活血、活血化瘀是最常用的两种治疗方法，这与临床观察相吻合。自拟消渴脑病方就是基于上述理论，采用益气养阴、化瘀通络为基本治疗原则而化裁的方剂。方中用生黄芪、党参为君，合生地、麦门冬以益气养阴；配桃仁、红花破瘀通络，行血润燥；当归、白芍养血和血；川芎行气活血，兼调畅气机；佐桑枝通利关节，葛根生津舒筋，炙甘草调和诸药。现代药理学研究表明，黄芪能够抑制血小板聚集，改善血液微循环[8]；党参、麦门冬具有清除氧自由基作用，同时还具有扩张血管，促进侧枝循环的形成[9]；红花有抑制血小板聚集和增加纤维蛋白原溶解作用，且对缺血缺氧性脑病有保护作用[10]；桃仁具有改善血液循环、抗过敏、抗感染等功效[11]；桑枝中总黄酮有显著的抗氧化和清除体内自由基作用[12]。这些又为本研究所选的中药提供了现代中药机制的有力依据。

hs-CRP是由肝脏合成的一种全身性炎症反应急性期的非特异性蛋白，hs-CRP的降低，可一定程度反映炎症受抑制，急性脑梗塞损伤减小[13]。FIB是一种由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质。Kawase等[14]研究发现FIB结合hs-CRP是预测亚临床颈动脉粥样硬化的敏感指标。D-二聚体是FIB单体经活化因子Ⅷ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。D-二聚体的检测具有血栓性疾病的早期诊断的价值，是直接反映凝血酶和纤溶酶生成的理想指标[15]。

表3 血糖指标的比较（s）

表3 血糖指标的比较（s）

注：两组治疗前后比较，*P＜0.05；治疗后组间比较，#P＜0.05。

组别 例数 FPG（mmol/L） 2 h PG（mmol/L） HbA1c（%）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 48 9.55±3.02 6.41±1.31*# 13.56±4.89 9.17±1.88* 8.47±1.63 6.25±0.95*对照组 48 10.19±3.39 7.39±1.87* 14.16±4.41 10.86±1.92* 8.56±1.56 6.39±1.54*

表4 血脂指标的比较（±s）mmol/L

表4 血脂指标的比较（±s）mmol/L

注：两组治疗前后比较，*P＜0.05。

组别 例数 TC TG LDL-C HDL-C治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 48 6.95±1.26 4.76±0.99* 3.78±2.82 2.33±0.86 3.54±1.23 2.65±0.66 1.29±0.50 1.09±0.32对照组 48 7.54±1.12 5.23±0.82* 2.25±1.94 2.01±1.16 3.46±0.86 2.82±0.74 1.43±0.51 1.17±0.25

表 5 hs-CRP、FIB、D-Dimer的比较（±s）

表 5 hs-CRP、FIB、D-Dimer的比较（±s）

注：两组治疗前后比较，*P＜0.05；治疗后组间比较，#P＜0.05。

组别例数Hs-CRP（mg/L）FIB（mg/dL）D-Dimer（mg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 48 16.55±3.52 5.41±1.32* 415.61±14.52 273.17±8.23* 1.27±0.33 0.43±0.31*#对照组 48 15.89±3.32 7.39±1.46* 408.16±13.89 280.86±7.53* 1.32±0.26 0.58±0.44*

本研究结果显示，糖尿病并ACI患者的D-二聚体明显升高，提示患者存在高凝及继发纤溶情况，这与文献报道相吻合[16]。两组患者治疗后神经功能缺损评分、出院时评定病残程度、中医证候疗效、FBG、D-聚体等指标均较治疗前有改善，治疗组明显优于对照组（P＜0.05），说明早期常规西医治疗联合使用自拟消渴脑病方能改善患者高凝状态、抑制炎症表达，减少神经功能损坏，进而达到改善患者临床症状和预后，减少致残率的作用。且在本研究过程中，尚未发现明显不良反应，说明本方法安全可行。但在改善血脂、hs-CR、FIB等方面，虽未得出有效结果，可能与本研究样本量小、观察周期短有关，有待今后扩大样本量及延长观察周期以进一步考证。