病历档案资源开发利用体系的构建

刘珂

【摘要】随着近年大众对民生档案关注的日益加深以及信息化技术应用的日趋广泛，病历档案受关注程度不断加强。其利用主体、目的、模式都在发生变化。本文从某省直三级甲等医院病历管理现状出发，尝试从病历档案资源体系、利用体系及相关评价体系三方面构建病历档案资源开发利用体系。

【关键词】档案;病历档案;开发利用;系统构建

病历档案是医务人员对患者进行检查、诊断、治疗等医疗活动中所形成的文字、图表、影像等材料，经过整理后归档的历史记录。随着社会各项事业的发展，医疗卫生科研等领域对病历档案的依赖度日渐增大，病历档案也成为病人病情追踪、科研教学、卫生管理、保险公司核保理赔、伤残鉴定、民事刑事案件等重要的原始信息资源。1995年5月，国家卫生部启动“金卫工程”，旨在建立国家医疗信息网络，“金卫工程”启动至今已20年，国家医疗事业改革已进入深水区。随着整个社会档案意识的不断提高，病历档案利用现状亟待改善。

一、管理现状

目前某省直共有18家三级甲等医院，经过长期持续发展，这18家“三甲”医院在医疗水平、管理水平方面都有长足的进步，但在病历档案管理中仍存在如下问题：

（一）病历书写不规范。病历书写的完整性、准确性是衡量病历档案质量的重要指标，2010年1月国家卫生部出台《病历书写基本规范》进一步明确要求。多数医院经过努力，病历书写虽已基本符合规范，但多种讹误仍难以杜绝。如病历首页填写不完整;疾病和手术编码不规范;病程记录患者诊疗状况描述不准确、不全面;医生签名不及时等。上述问题直接影响了病历档案质量，进而影响了病历档案的利用。

（二）病历档案归档不及时。病历档案归档是病历档案管理工作的重要环节。根据国家卫生部印发的《三级综合医院评审标准（2011年版）》要求，病人出院后病历档案两个工作日之内归档率大于95%，七个工作日内归档率达100%。但由于医护人员数量不够、出入院病人多，病历档案内容繁琐等原因，两日、七日归档率仍达不到要求。

（三）部分医院病历档案管理软硬件配置与医院发展不匹配，信息化建设滞后。“三甲”医院普遍存在领导不够重视病历档案管理工作的现象，限制资金、人员投入，导致信息化建设滞后、病历档案管理工作人员数量和质量提升有限，使得病历档案管理水平发展迟缓。

（四）由技术引起的病历档案内容缺失。该情况有两种原因：一种是病历档案信息技术不完善导致的内容丢失，一种是由于技术合作方在系统维护、升级以及在与其他系统对接过程中导致的内容丢失。

二、病历档案资源开发利用体系的构建原则

为完善病历档案的开发利用，笔者认为可通过构建病历档案开发利用体系，从资源整合、法规、技术、评价指标等方面系统解决调研中发现的问题。在构建该体系时，首先要坚持以下原则：

（一）协同原则。由于病历档案资源散布于各临床、医技科室，归档周期不一、数量庞大、内容不完善等问题，病历档案管理部门应与各临床、医技科室之间加强沟通协调。

（二）便民原则。病历档案内容与公民利益休戚相关，因此开发利用体系应在法律制度、服务内容、利用方式等方面充分体现出为民所用的理念。

（三）法治原则。建立病历档案开发利用体系的前提之一是国家或省档案行政管理部门有病历档案开发利用的相关法规。目前病历档案开发利用工作在“统一领导、分级管理”体制下多在相关规章的要求下开展，规章没有指南详细、不如标准严格、也不像法规那样权威，但制定程序简单，易于公众遵守。因此，在当前充分利用规章的优势确实能弥补法律法规不健全的不足。但随着社会文明程度的提高，规章逐步将无法满足公众的需求，限制病历档案开发利用体系的长足发展，因此现阶段工作指导在利用规章的同时，应积极稳妥推进相关法规建设。

（四）灵活、效益原则。灵活性主要是指病历档案作为一种专门档案，其内容可能会随着民生的发展而发生变化，因此应灵活构建病历档案开发利用体系，而不能僵化理解、运用概念。效益性则针对病历档案较为分散的存储现状而言，短期内完成资源整合的难度系数较大。因此在病历档案开发利用体系的实践中需坚持效益优先的原则，既能满足公众利用需求，又能做到不浪费。

三、病歷档案开发利用体系的构建

以上述原则为前提，基于病历档案产生主体与利用主体的特点，笔者认为该体系可由病历档案资源体系、利用体系及相关评价体系构成。

（一）病历档案资源体系。病历档案资源体系是在开发利用体系内对档案资源进行需求分析、信息组织及法规导向的作用下形成的，其成果最终又流向利用体系，满足不同的用户需求。它有两种来源：一种为医院产生的病历档案，此类档案医院和社会公众利用率都很高，各医院病历档案部门已有成熟的管理方式，如何充分开发以及如何做好数字化问题是目前急需重视之处;第二种是公民自身保管的病历档案，它易被忽视。此类档案随着社会对民生的关注度逐渐加大而凸显出来。由于经济飞速发展引起人口流动加剧，且形成主体档案意识淡薄，目前对此类档案还缺乏成熟的社会管理经验和方法。

（二）病历档案利用体系，涵盖信息组织体系。病历档案利用体系的目的是满足用户需求，信息组织体系的目的也是满足用户需求，二者不同之处在于利用体系重点是以法律制度为导向实现为民所用，而信息资源组织体系建设不仅注重法规建设，还需发展技术。1.信息组织体系。对由医院产生的病历档案进行信息组织时，首先需要加强传统的档案信息组织，目前电子病历档案正处于向无纸化迈进的过渡期，由于信息化尚未完全实现，必须首要解决好电子病历档案管理的保真、保密、保存、保读取等问题，将电子病历档案常规保存的同时，转化为不易被篡改且易于识读的其他载体，进行异质备份。另一方面大力发展大数据环境下信息组织方式，根据数字化信息组织方式灵活性较强的特性，加强构建电子病历档案的目录数据库，增加检索条目，这样既能保持原有实体整理体系，又能提高服务效率。目前多家医院已经建立了病历档案首页系统，首页填写30多项内容，每一项都具有检索意义，大大提高了病历档案利用效率。对于公众自行保存的病历档案，由于来源分散、种类多样，所有权归公民个人，因此，档案行政管理部门将其纳入行政目标管理，不啻为信息组织体系的一种可行方法。具体做法是充分发挥人的主观能动性，以对居民较为熟悉的街道居委会等为基点，通过需求分析建立资源库。另外，国家卫生行政管理部门在公民健康诊治方面出台措施，加强全国卫生机构信息化建设，从病历档案产生的源头控制搜集，并利用大数据技术将全民健康档案统筹管理，方便相关部门和个人调取使用。2.病历档案利用体系建设。首先从顶层设计上，国家本着便民的原则建立健全法律、法规，各级医院则依据法律、法规制定出符合院情的规章制度。只有在有法可依、技术发展的情况下，方能使得“方便所有想利用档案的人”的思想贯穿病历档案开发利用始终。其次建立动态监控机制，对病历档案利用的动向、热点及时进行反馈，做出需求分析，进而对病历档案资源体系和信息组织体系进行适时调整。第三拓展病历档案利用新思路，尹万义、李昕岑、江红斌在《档案配送服务若干理论研究》一文中提出了档案配送服务这种新的利用模式，与传统的档案服务相比，这一模式更突出了档案利用的主动性、开放性和社会性，为病历档案利用工作多样化提供了思路。在健全法律法规的前提下，及时调整病历档案信息组织体系，积极拓宽利用方法，多方协同使病历档案利用工作形成良性循环。

（三）相关评价体系。当前对病历档案开发利用体系的评价主要集中在对服务效益的评价上。参照档案馆评价指标，管先海认为档案馆绩效主要指档案馆收益与档案馆投入之间的比值;潘连根认为档案部门绩效评价就是对档案馆的人员、经费、设施设备、各种档案及管理活动所产生的各种效益通过一定的指标做出评价;吕元智在《我国公共档案馆服务绩效评价研究现状分析》一文中指出当前我国档案界在公共档案馆服务内容评价上大致有三种观点：第一种傅荣校和刘玉芬等人认为主要是社会效益和经济效益。第二种观点认为档案服务绩效不应包含经济效益，经济效益已经包含在社会效益中。第三种观点认为对档案服务绩效进行评价是一个非常复杂的体系。持此种观点的人认为档案作为一种信息不会产生损耗，且档案信息具有现时价值和长远价值，这就存在一个现时效益和潜在效益的问题。孙芳认为，对公共档案馆进行绩效评价，除了评价其经济效益和社会效益，还要评价其宏观效益和微观效益。

笔者认为，病历档案信息利用体系评价可主要设置以下几个标准：一是病历档案年利用人次、卷次。这两项指标是病历档案资源利用体系中较重要的指标，它直接反映出病历档案受重视的程度，通过对利用人员的背景、利用侧重的统计可很好地分析出病历档案利用群体的档案意识、利用偏好、利用对象群体特征分布等信息，为进一步完善病历档案资源体系和利用体系提供了准确的数据信息。二是本单位年人均利用病历档案数及利用满意度。公民查阅所需病历档案信息的次数能够直接反映出公民的档案利用意识，也能反映主动服务方面的工作成效是否达到预期目的，用户满意度可折射出在利用上还有哪些方面需要完善，从而体现出病历档案资源利用体系建设状况。三是提供主动服务的力度。通过通报病历档案统计数据、开展专题展览、利用宣传等主动服务的次数可较好地体现提供利用的主动性。四是病历档案编研成果量。編研成果能够直观、全面地反映出馆藏的丰富程度与重要程度，也能更为方便、系统地被用户利用，并有可能从编研成果中产生新发现，从而提高病历档案的利用率。五是档案利用中的查全率与查准率。查全率与查准率反映档案部门的基础工作水平，病历档案利用中有较高的查全率和查准率说明该档案管理部门的基础工作较为扎实，利用工具制作比较完善、信息化程度较高，进而体现出良好的服务水平。

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