尿道板纵切卷管尿道成形术和横形带蒂岛状包皮皮瓣尿道成形术治疗小儿中后位尿道下裂的疗效比较

管哲明，刘传阳，刘 青，刘永东，胡 强

1潍坊医学院，山东潍坊 261000；2潍坊市人民医院 小儿外科，山东潍坊 261041

尿道下裂(hypospadias)是男性儿童最常见的泌尿生殖系统畸形之一，世界各国报道的尿道下裂发生率为0.200% ～ 0.397%[1-4]。目前手术是治疗小儿尿道下裂最为有效的方法。迄今为止已有300余种手术方法，但尚无一种满意的手术方式被广大小儿外科医师所接受。中、后位尿道下裂中，后位尿道下裂的修补手术，因较长的尿道缺损、严重的阴茎弯曲、发育较差的组织、多发的术后并发症、难以接受的术后外观，对广大儿外科临床医师是一项艰巨的挑战。目前国外报道以中前位尿道下裂为主，国内报道以中后位尿道下裂患儿为主，伴发阴茎弯曲的占比较高，阴茎下弯也比较严重[5]。阴茎下弯的主要表现为阴茎皮肤缺损、肉膜缺失、牵拉阴茎体腹侧时可触及引起勃起疼痛的真性纤维索带或阴茎海绵体腹侧发育不良等[6]。国内外众多小儿外科医师对手术方式、尿道取材等进行创新、改进。目前为止Snodgrass术式和Duckett术式是国内外手术医师最常用的两种术式。本文回顾性分析我院小儿外科158例中、后位尿道下裂患儿的临床资料，对Snodgrass术式和Duckett术式治疗效果、手术时间、术中出血量、术后并发症、术后满意度等情况进行对比。

资料和方法

1 资料 以潍坊市人民医院小儿外科2013 - 2017年手术治疗的中、后位尿道下裂患儿为研究对象。纳入标准：1)术者为独立完成尿道下裂修补术5年以上的医生；2)阴茎伸直后，分型为中位型尿道下裂(尿道口位于阴茎体远端、中部、近端)或后位型尿道下裂(尿道口位于阴茎阴囊交界部、阴囊部、会阴部)；3)采用Snodgrass术或Duckett术。排除标准：1)行二期手术或并发症修复；2)前位型尿道下裂(尿道开口位于阴茎头或冠状沟)；3)伴发其他严重疾病。本研究共纳入患儿158例，采用Duckett术式和Snodgrass术式分别有85例和73例。该研究获本院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

2 Snodgrass手术方法 麻醉成功后，患儿取仰卧位，2号丝线缝龟头牵引线。剪断瘘口近端的皮条，使尿道板显露，阴茎腹侧尿道板两侧平行纵行切口向远端延伸至阴茎头尿道沟，近端绕尿道开口后汇合，呈U型，距冠状沟0.5 cm环形切开至Buck筋膜，将阴茎皮肤呈脱套状退至阴茎根部。探查异位尿道口位于阴茎体位置，阴茎弯曲度。分离阴茎腹侧远端尿道两侧及近端尿道海绵体腹侧纤维束，纠正阴茎下弯，阴茎直立理想，置入尿管，游离异位尿道口，拔尿管。自舟状窝至异位尿道口，纵切尿道板至阴茎海绵体白膜，游离尿道板两侧，插尿管，游离尿道板包绕尿管，无张力，6-0 MONOCRYL线连续缝合成型尿道。转移阴茎背侧血管筋膜瓣，覆盖成形尿道，并固定。对合阴茎头的两侧翼，成型后的尿道外口与阴茎头缝合，两边龟头皮肤于系带处缝合成型系带。转移至阴茎背侧带蒂皮肤至腹侧，裁剪，6-0 MONOCRYL线于冠状沟缝合一周。阴茎前端及腹侧皮肤缝合。无菌敷料包扎，术后5 d换药，留置弗雷氏导尿管12 d，拔管后观察尿线粗细及是否有术后并发症。

3 Duckett手术方法 麻醉成功后，患儿取仰卧位，2号丝线缝龟头牵引线，0.9%氯化钠注射液注射阴茎背侧包皮下鼓成包状。距冠状沟0.8 cm环切包皮，紧贴阴茎白膜浅面游离，将阴茎皮肤脱套至根部，游离松解阴茎海绵体腹侧纤维束带，完全矫正阴茎下弯。修剪尿道外口呈楔形，测量尿道缺失长度。阴茎背侧包皮用5-0丝线牵引，于内外板交界处横裁包皮成带血管蒂的皮瓣，经阴茎右侧转至腹侧。自阴茎腹侧正中冠状沟下打隧道至龟头前端，将导尿管自龟头前端插入，并将皮瓣包绕尿管，6-0 MONOCRYL线连续皮内缝合成皮管。将尿管经原尿道外口插入膀胱并充水囊固定。将皮管远端经皮下隧道送出至龟头前端，将皮管远端与周围龟头组织缝合一周重建远端尿道口。蒂部组织覆盖尿道吻合口纵裁背侧包皮呈蝶形皮瓣并转移至腹侧覆盖阴茎腹侧皮肤缺损，6-0 MONOCRYL线缝合皮肤。无菌敷料包扎，术后5 d换药，留置弗雷氏导尿管12 d，拔管后观察尿线粗细及是否有术后并发症发生。

4 随访 随访出院时两组患儿的术后满意度：调查患儿家属对术后阴茎美观满意度，分为非常满意、满意、一般满意和不满意四个级别，满意度=(非常满意+满意+一般满意)/总例数×100%。对纳入对象实施术后6 ～ 12个月的再次住院或门诊复查及电话随访，每2个月随访1次。随访内容为患儿尿道下裂是否治愈，是否发生并发症。终点事件为患儿出现并发症。随访截止时间为2018年3月。删失定义为患者失访或死于其他与研究无关的疾患。

5 治愈标准 阴茎外观基本正常，阴茎下弯完全矫正；尿道外口于阴茎头前端正位开口，龟头呈圆锥状，患儿可正常站立排尿，无尿瘘、尿道狭窄、尿道憩室等并发症。

6 统计学分析 采用软件SPSS24.0对本实验数据进行统计学分析，人口学特征采用描述性数据分析；所有计量资料以±s表示，采用t检验进行均数比较；计数资料之间比较则采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组基线资料比较 Duckett术式组共纳入85例，平均年龄(3.46±0.94)岁，体质量指数(body mass index，BMI)为 (15.84±2.58) kg/m2，中位型尿道下裂45例，后位型尿道下裂40例；Snodgrass术式组73例，年龄(3.52±0.87)岁，BMI(15.75±2.41) kg/m2，中位型尿道下裂45例，后位型尿道下裂28例，两组基线资料差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

2 两组疗效比较 术后随访6 ～ 12个月，失访3例。中位尿道下裂Snodgrass组首次成功38例，治愈率84.44%，随访6个月均排尿正常，阴茎下弯矫正，尿线有力，阴茎外形满意；Duckett组首次成功30例，治愈率66.67%。后位尿道下裂Snodgrass组首次治愈9例，治愈率32.14%；Duckett组首次成功26例，治愈率65.00%。中位尿道下裂患儿两种术式治愈率的差异不显著(P=0.05)，而后位尿道下裂患儿Duckett术式的治愈率明显高于Snodgrass术式(P＜0.05)。见表2。

3 两组手术情况比较 中位尿道下裂Snodgrass组手术时间为(110.68±23.16) min，术中出血量为(28.05±3.54) ml，Duckett组手术时间(151.05±20.16) min，术中出血量为(55.51±7.46) ml；后位尿道下裂Snodgrass组手术时间为(155.06±19.64) min，术中出血量是(31.85±7.62) ml，Duckett组手术时间(179.49±22.35) min，术中出血量是(61.31±8.28) ml。两组出血量和手术时间，Snodgrass术式均小于Duckett术式(P＜0.05)。见表3。

4 两组并发症比较 随访中，共52例(32.91%)发生并发症，其中尿道瘘29例(25.9%)，尿道狭窄7例(6%)，尿道憩室7例(6%)。中位尿道下裂 Snodgrass组 尿 瘘 7例 (15.5%)；Duckett组 尿瘘8例(17.8%)，尿道狭窄3例(6.6%)，尿道憩室2例(4.4%)。后位尿道下裂Snodgrass组尿瘘18例(64.2%)；Duckett组尿瘘5例(12.5%)，尿道狭窄4例(10%)，尿道憩室5例(12.5%)。后位尿道下裂的尿道憩室的发生率Duckett术式显著高于Snodgrass术式，尿道瘘发生率Duckett术式显著低于Snodgrass术式(P＜0.05)，其他并发症发生率两组比较，差异无统计意义。见表4。

表1 两组基线资料比较Tab. 1 Comparison of baseline data of two groups

表2 两组治愈率比较Tab. 2 Comparison of cure rate of two groups (n, %)

5 术后两组满意度比较 对于中位尿道下裂的患儿，Duckett术(86.60%)较Snodgrass术(80%)满意度低，但差异无统计学意义(P＞0.05)。而后位尿道下裂的患儿，Duckett术式满意度(76.6%)明显高于Snodgrass术式(53.5%)(P＜0.05)。见表5。

表3 中后位尿道下裂两种手术方式手术时间术中出血量比较Tab. 3 Comparison of intraoperative bleeding volume during posterior hypospadias operation

表5 中后位尿道下裂满意度比较Tab. 5 Comparison of satisfaction of posterior hypospadias between two groups

讨 论

尿道下裂属于先天性畸形疾病，通常手术治疗。当前应用较为广泛的是Snodgrass术式和Duckett术式[7]。其治疗的最终目的阴茎外观基本正常，阴茎下弯完全矫正[8]；尿道外口于阴茎头前端正位开口，龟头呈圆锥状，患儿可正常站立排尿，无尿瘘、尿道狭窄等并发症。现在几种常用术式都存在各种各样的并发症，最常见的有尿道瘘、尿道狭窄、尿道憩室等[9]。

据观察尿道下裂的患儿往往伴随着阴茎下弯，年龄过大筋膜层纤维化使矫正阴茎弯曲的难度增加[10-11]。我院患儿治疗的平均年龄为3.4岁，此年龄段的患儿阴茎发育较好，降低了手术难度，患儿具备耐受麻醉风险的能力，且在学龄前完成手术对患儿造成的生理及心理的影响较小。

1994年Snodgrass[12]首先报道了尿道板纵切卷管尿道成形术，即Snodgrass术。该术式的创新之处在于通过纵切尿道板使狭窄的尿道板可以无张力卷管成形尿道，并且成形尿道口为裂隙状，接近正常尿道外观。重建尿道取材容易，且形成的尿道有充足的血运。研究表明尿道板含有丰富的血管平滑肌及腺体，具有很强的延展性[13]。Snodgrass术式手术方式简单，无需仔细游离并转移背侧皮瓣，通过纵切尿道板形成新尿道，简化了手术步骤，从而缩短了手术时间，也减少了出血量，对于患儿来说，恢复较快，可以尽早下床[14]。本研究显示，对于中位尿道下裂而言，Snodgrass术式组的平均手术时间明显少于Duckett术式组，术中出血量明显少于Duckett组(P＜0.05)。这说明Snodgrass术式步骤更为简单，对患儿损伤更少，造成的心理影响更少，更有利于患儿术后康复。在后位尿道下裂中，术后尿道瘘的发生率，Snodgrass术式明显高于Duckett术式。虽然Snodgrass术式术中出血量少、手术时间较短，但也存在一定的禁忌证[15]，不适于所有的尿道下裂类型，其主要适用于轻度阴茎下弯及尿道口开口于中位且尿道板缺损不严重病例。

本研究Snodgrass术式治疗后位型尿道下裂术后尿道瘘发生率较高的原因有以下几点：1)在选择术式上未严格把控适应证，有些患儿阴茎头较小，阴茎头成形后，易造成尿道局部狭窄，尿道缝合缘张力增加，成形尿道愈合差，导致尿瘘发生。2)新尿道缝合间距过大，愈合不完善，造成尿道瘘。3)游离尿道板时过度牵拉，供用尿道板的血管网损伤，导致成形尿道不易愈合，发生尿道瘘。

Duckett术式是Duckett[16]于1980年在前人手术基础上加以改进即横裁包皮内板形成岛状皮瓣，分离出其供应血管蒂，转移至腹侧尿道成形的一种术式。Duckett术式是治疗尿道下裂的经典术式。由于包皮具有取材方便、抗尿液刺激性强、有足够的面积用于尿道成形、血运十分丰富、与尿道口临近的特点，是尿道成形的理想材料[17]。该术式充分利用了阴茎皮肤的血供特点，包皮内外板血供丰富，阴茎背侧皮肤充足，成形尿道取材方便，存活率高。本研究后位尿道下裂治愈率方面，Duckett术式高于Snodgrass术式，但是Duckett术式较Snodgrss术式更易产生尿道狭窄、尿道憩室。原因有以下几点：1)阴茎头隧道宽度不够，造成术后尿道狭窄。2)背侧尿道材料裁剪过于宽大，成形尿道后过粗，未固定于阴茎白膜上，易造成尿道扭曲，尿流动力学发生改变，且术后发生尿道狭窄后，行尿道扩张易造成假道，导致尿道憩室形。3)Duckett术式的皮管过长容易引起皮管血供不足，致尿道萎缩形成全程尿道狭窄。4)Duckett术式与Snodgrass术式相比，近端吻合口是不同组织间的吻合，更易形成瘢痕组织，造成狭窄，尽管采用了扩大吻合口横截面积的斜形吻合，但尿道狭窄发生率仍较高。Snodgrass术式避免了环形吻合，成形尿道与原尿道相延续，可有效降低吻合口尿道狭窄的发生率。Bleustein等[18]通过动物实验证实尿道板纵切后的创面修复过程中尿道上皮细胞移行再生，纤维结缔组织形成，从而减少了因瘢痕增生所致尿道狭窄的发生率。

尿道下裂往往伴随着阴茎下弯，对于大部分阴茎下弯患儿，我院通过包皮环切脱套，剥离尿道板两侧和近端尿道腹侧的纤维索带及阴茎背膜折叠均良好矫正。对经上述方法仍不能矫正的患儿采取尿道板横断完全纠正阴茎下弯的Duckett术式。本研究通过对两种尿道下裂修补术疗效的对比分析，发现Snodgrass术式术后并发症尿道狭窄及尿道憩室的发生率较Duckett术式低，且手术时间短，术中出血量少，因此在处理中位尿道下裂时Sondgrass术式更具有优势。对于后位尿道下裂，患儿普遍阴茎下弯严重且尿道板缺损较大。Duckett术式在术后外观、术后并发症及治愈率上具有明显优势。但仍不可否认对于尿道板发育较好、阴茎曲率＜30°后位型尿道下裂Sondgrass仍是不错的选择。

尿道下裂手术是一个精细且复杂的手术，对术者要求较高，要权衡术式的优缺点，须综合考虑患儿年龄、尿道下裂类型，选择合理的术式，从而达到更好的手术效果。