不同分娩方式对产后早期盆底功能的影响

张 康，武 卉，黄赛琼，陈 静

清华大学第一附属医院 妇产科，北京 100016

女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是指盆底的支持结构出现损伤或先天缺陷导致的压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapsed，POP)、性功能障碍、慢性盆腔痛等，是妇产科的常见疾病之一，严重影响患者身心健康和生活质量。研究发现妊娠和分娩是PFD发生的独立危险因素[1]。近年来，不同分娩方式对于盆底功能的影响已成为研究热点。目前，国内外对于不同分娩方式对产妇盆底功能的影响研究报道不一。因此，本研究以我院110例孕妇为研究对象，探讨不同分娩方式对产后早期盆底功能的影响。

对象和方法

1 研究对象 取2016年10月- 2017年3月于我院产科门诊产检的110例孕妇为研究对象，入组标准：1)孕足月分娩的单胎头位初产妇；2)新生儿体质量2 500 ～ 4 000 g；3)阴道分娩组未使用产钳；4)选择性剖宫产组指未发动产兆前进行手术。排除标准：1)产前已有盆底功能障碍、尿失禁、神经肌肉病；2)有盆腔占位、盆腔炎症或手术病史；3)慢性咳嗽及便秘病史；4)采用药物分娩镇痛。

2 盆底表面肌电检测 所有研究对象均于产前(孕36 ～ 38周)及产后42 d行麦澜德盆底表面肌电分析检测。嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，将探头置于阴道内，指导其按照仪器提示进行收缩阴道和提肛运动，检测受试者盆底功能。Glazer评估方案实施过程及检测指标：1)快肌阶段(Ⅱ类肌)：

进行5次快速收缩，检测平均最大值反映Ⅱ类肌的收缩力度，上升时间和恢复时间反映Ⅱ类肌的募集能力和去募集能力；2)慢肌阶段(Ⅰ类肌)：持续收缩10 s共5次，检测平均值反映Ⅰ类肌的收缩力度，变异性反映Ⅰ类肌的稳定性[2]。评估指标包括快肌收缩最大值(参考值：＞40µv)、快肌上升时间(参考值：＜0.5 s)、快肌恢复时间(参考值：＜0.5 s)、慢肌平均值(参考值：＞35µv)、慢肌变异性(参考值：＜0.2)。

3 分组 按照分娩方式的不同分为阴道分娩组77例和选择性剖宫产组33例，其中阴道分娩组分为会阴侧切组47例和非会阴侧切组30例。比较各组的一般情况、分娩前后盆底功能。

4 统计学方法 应用SPSS22.0统计软件对数据进行分析，对计量资料行正态性检验，正态性分布资料以-x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布资料用中值和四分位数表示，采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 剖宫产与阴道分娩一般情况两组比较 两组产前年龄、身高、体质量指数、孕周、盆底肌电值、新生儿体质量差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2 阴道分娩亚组一般情况比较 侧切和非侧切组年龄、身高、体质量指数、孕周、产前盆底肌电值、新生儿体质量差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

3 产后6周剖宫产与阴道分娩组盆底肌电值比较剖宫产组盆底肌快肌平均最大值、快肌分、慢肌平均值、慢肌分均高于阴道分娩组，快肌上升时间、恢复时间均小于阴道分娩组(P＜0.05)。运用差值比较(产前数值-产后数值)来反映分娩前后盆底功能变化情况，发现剖宫产组在分娩前后，快肌肌电值、慢肌平均值、慢肌电值的差值呈负值，且绝对值大于阴道分娩组，差异有统计学意义(P＜0.05)。而快肌最大值、上升时间、恢复时间、慢肌变异性差异均无统计学意义。见表3。

4 产后6周阴道分娩亚组间盆底肌电值比较 侧切组和非侧切组快肌最大值、上升时间、恢复时间、慢肌平均值、变异性、慢肌分差异均无统计学意义(P＞0.05)。运用差值比较(产前数值-产后数值)来反映分娩前后盆底功能变化情况，侧切组和非侧切组快肌最大值、上升时间、恢复时间、慢肌平均值、变异性、慢肌分差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

讨 论

女性盆底是由多层肌肉、神经和筋膜等支持组织构成，各支持组织向“吊床”一样承托着膀胱、子宫和直肠等盆腔脏器的正常位置和功能。当它们其中任何一个出现异常时，就会导致盆底功能下降，继而发生盆底功能障碍性疾病[3]。流行病资料研究显示，全球有高达70%的女性罹患盆底功能障碍性疾病，其中中国女性发生盆腔器官脱垂率高于其他国家[4]。

研究发现妊娠和分娩是导致PFD发生的独立危险因素。女性妊娠后随着子宫的增大、激素的改变及自身体质量的增加，盆底各层筋膜、肌纤维和神经由于异常的机械作用支撑力量减弱，盆底肌肉收缩力度和时间代偿性增加；随着盆底肌肉长时间持续受压，盆底肌肉收缩代偿转变为失代偿，导致肌肉的持续收缩能力降低，当收缩能力下降到一定数值时，Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维无法在必须的时间完成相应的收缩功能，盆底功能下降，容易发生阴道壁膨出、子宫脱垂、尿失禁等疾病[5-6]。本研究发现，在妊娠晚期，除了快肌上升时间，阴道分娩组和剖宫产组的快肌和慢肌平均值都小于参考值，即两个时期的盆底功能较正常人群均降低。而各组快肌的恢复时间和慢肌变异性均大于参考值，说明各组在妊娠晚期快肌的募集能力和去募集能力，慢肌的稳定性均较平均人群下降。目前关于盆底功能的大部分研究只采用产后6周盆底功能相关指标进行比较，而本研究采用盆底肌肌电指标的产前与产后的差值进行统计学分析，来反映分娩前后盆底功能的变化，可以更好地消除妊娠本身对盆底功能造成的影响以及孕妇自身盆底功能的个体化差异，结论更为可靠。

目前关于不同分娩方式对产妇盆底功能影响的研究并不少见，但尚存争议。理论上，分娩启动后，产力的增强一方面使胎先露部分对盆底形成持续的挤压，导致机械损害；另一方面，盆底结构过度牵拉，使肌纤维的数量损伤多，放电频率过度减慢、同步程度过度减弱，这些盆底的去神经改变及结缔组织间连接分离等变化，也是造成盆底肌肉损害的间接因素，这种损伤在阴道分娩时更容易发生[7-8]。国外学者Sultan[9]研究发现，阴道分娩者的阴部神经传导时间比选择性剖宫产者时间延长，反映了阴道分娩对神经的损伤作用。

Kepenekci等[10]一些研究报告显示，相较阴道分娩，剖宫产对产后盆底功能具有保护性。于丽霞等[11]报道阴道分娩产后早期POP及盆底肌力异常的发生率高于剖宫产组。此外还有一些研究表明阴道分娩和剖宫产对盆底功能的影响并无明显差异。胡清、汤琼瑶等[7,12]研究显示阴道分娩与剖宫产分娩的Ⅰ类、Ⅱ类肌肌力异常的发生率无统计学差异。单学敏等[13]研究显示剖宫产对盆底功能无明显保护作用。

表1 阴道分娩组和剖宫产组一般情况及产前盆底功能的比较Tab. 1 Comparison of general characteristics and prenatal pelvic floor function of vaginal delivery group and cesarean section group

表2 侧切组和非侧切组一般情况及产前盆底功能的比较Tab. 2 Comparison of general characteristics and prenatal pelvic floor function of episiotomy group and nonepisiotomy group

表3 阴道分娩和剖宫产组产后42 d盆底功能及分娩前后盆底功能变化情况比较Tab. 3 Comparison of pelvic floor function and changes at 42 days after delivery of vaginal delivery group and cesarean section group

表4 侧切组和非侧切组产后42 d盆底功能及分娩前后盆底功能变化情况比较Tab. 4 Comparison of pelvic floor function and changes at 42 days after delivery of episiotomy group and non-episiotomy group

本文研究发现剖宫产组在产后6周盆底肌快肌(Ⅱ类肌纤维)平均最大值、快肌肌电值、慢肌纤维(Ⅰ类肌纤维)平均值、慢肌肌电值的影响均小于阴道分娩组(P＜0.05)，说明选择性剖宫产在产后早期对快肌的肌力和慢肌的肌力方面损伤小于阴道分娩组。进一步分析，分娩前减去分娩后差值比较显示，阴道分娩组在快肌肌电值方面差值为正值，说明阴道分娩后盆底快速收缩功能进一步下降，而剖宫产组后中快肌平均最大值为负值，说明分娩结束后，剖宫产组快肌肌力有所恢复。在慢肌平均值上，两组差值均为负值，但是剖宫产组负向增幅更大，说明分娩后两组在慢肌收缩方面均有所恢复，剖宫产组恢复的幅度更大。此结果提示产后早期经阴道分娩的产妇在分娩时盆底结构的过度牵拉等原因，产后早期盆底功能损伤较选择性剖宫产大。对比阴道分娩，选择性剖宫产能改善产后早期的盆底功能。但是Barbosa等[14]研究发现，选择性剖宫产和经阴道分娩后2年内SUI发生率无明显差异。吉文倩等[15]研究发现，产后3个月，剖宫产组FSFI(性功能指数)总分、盆底功能障碍发生率低于阴道分娩组，但产后6个月和9个月，两组无明显差异。耿鹂姝等[16]研究显示剖宫产产妇产后6周及12周盆底功能优于阴道分娩组，但是产后24周两组盆底功能之间无明显差异。说明剖宫产只能改善产后早期的盆底功能，对远期盆底功能的恢复没有优越性。综合剖宫产手术的并发症及风险，以及损伤腹部导致盆底肌张力的恢复延迟、自主排尿、排便的滞后等不良影响[17]，并不提倡为了保护盆底功能或避免分娩痛苦，选择剖宫产手术终止妊娠。

会阴侧切是初产妇在分娩过程中常见的产科手术操作，一度被认为可减轻会阴损伤，缩短产程时间，保护盆底功能。然而，随着对盆底结构和功能研究的深入，会阴侧切是否对盆底功能有保护作用存在争议。有研究发现，会阴侧切并不能预防产后盆底器官脱垂、减少尿失禁的发生[18]。张月等[19]研究显示会阴侧切对产妇盆底功能的损伤较重，不能对产妇近期盆底功能起到保护作用。本研究显示阴道分娩患者中，侧切组与非侧切组的快肌最大值、上升时间、恢复时间、慢肌平均值、变异性、慢肌分及总分差异均无统计学意义，说明分娩时是否侧切对产后早期盆底功能的影响不明显。国内外许多研究表明，年龄、分娩前BMI、产次、分娩方式、产程延长、新生儿体质量等因素对产后盆底肌肉功能均产生影响[20]。所以应结合产妇会阴条件，严格按照手术指征进行操作，避免常规、无医学指征的会阴侧切术。

盆底障碍性疾病的早期仅表现为盆底支持组织的生化和电生理改变，随着损伤的进一步发展，逐渐出现症状[21]。所以仅靠单纯的产后会阴检查并不能及时发现盆底的损伤，采用盆底肌电的测定，能在损伤初期发现分娩后盆底组织受损的程度[22]。孙智晶等[23]研究显示，盆底肌肉受电刺激的影响可减轻肌重丢失，延缓肌肉萎缩进程，缩短自发性肌肉收缩获得出现的时间和肌肉运动单位电活动，加快运动肌肉轴突再生速度，改进运动肌肉功能恢复质量。盆底肌肉电刺激和生物反馈治疗是指有意识地对肛提肌群进行自主性收缩锻炼，目前已在临床广泛联合应用，多项研究已经证实其可靠性和有效性[24]。由于研究时间较短，本研究仅收集了各组不同分娩方式产后早期(产后6周)的盆底数据，对于不同分娩方式对远期盆底影响的数据有待进一步随访。胡清等[7]比较选择性剖宫产组与阴道分娩组的产后6周、3个月及5个月肌电数值，发现随着时间的推移，肌电值缓慢增加，产后如不早期进行干预，可能会形成持久性损伤。

综上所述，妊娠和分娩均对盆底功能造成损伤，选择性剖宫产在产后早期盆底功能影响上小于阴道分娩。会阴是否侧切对盆底早期功能的影响没有明显差异。产后盆底功能的检测及康复治疗十分必要且简单有效，应尽早进行盆底肌肉的干预治疗，选择合适的治疗方案。