靶向椎间孔成形减压术治疗游离型腰椎间盘突出合并神经根管狭窄症

吴蕾蕾，冷辉，贾一明，吴景山

（1.内蒙古医科大学研究生院，内蒙古 呼和浩特 010000；2.内蒙古自治区赤峰市医院脊柱外科，内蒙古 赤峰 024000）

随着社会老龄化的加重，腰椎间盘突出合并神经根管狭窄症已经成为临床上引发腰腿痛的常见原因之一[1]。其中游离型腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出症的特殊类型，主要是指突出的椎间盘组织脱离纤维环裂孔，在椎管内游离移动一定距离引起相应压迫症状[2]。这种特殊类型的腰椎间盘突出症常常伴有三关节复合体等退变，包括椎小关节增生、黄韧带肥厚、椎板骨质增生、椎体后缘骨赘形成和后纵韧带骨化或肥厚等。神经根管是指神经根走行的通道，神经根始发于硬膜囊，出口位于椎间孔外侧，其中每一部分管道都有可能受到上述结构退变的影响而引发神经根管狭窄，进而导致神经根的受压、水肿，下肢会有疼痛、麻木等根性症状，并伴有间歇性跛行等狭窄症状。对于游离型腰椎间盘突出合并神经根管狭窄症，传统手术治疗需行开放减压及内固定融合，手术创伤大，并发症多，对腰椎结构破坏大，众多专家学者纷纷提出新的解决方案。近几年随着椎间孔镜技术的开展，因其疗效显著、并发症少等优势，已经得到大众认可。但经典椎间孔镜技术减压范围有限，大量统计学数据分析[3-4]得出经皮椎间孔镜成功的关键是对椎间孔的处理，而笔者采用的靶向椎间孔成形减压术强调定性、定位准确，创伤侵袭小，在尽量扩大减压范围的同时，尽可能多地保留维系脊柱稳定性的骨和软组织，全面解除掉导致神经根受压的所有致压因素，并摘除游离髓核。选取赤峰市医院于2016年10月-2017年12月收治的30例游离型腰椎间盘突出合并神经根管狭窄症的患者，且均行靶向椎间孔成形减压术，取得了良好的手术疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年10月-2017年12月收治的30例游离型腰椎间盘突出合并神经根管狭窄症的患者。其中，男19例，女11例，年龄31～60岁，平均45岁。30例均为单节段病变，节段L3/41例，L4/512例，L5/S117例。本研究所有患者的症状、体征及辅助检查均符合本研究游离型腰椎间盘突出合并神经根管狭窄症的诊断。

病例纳入标准：①影像学资料完整，与临床症状、体征相一致，诊断明确的单节段游离型腰椎间盘突出合并神经根管狭窄症。游离髓核与神经根管狭窄在同一节段；②采用非手术治疗，症状不能完全缓解甚至加重，严重影响生活质量。

病例排除标准：①术前影像学资料提示存在滑脱、峡部裂等脊柱不稳定的影像学表现；②伴有马尾神经损伤等神经源性疾病；③患者仅存在游离型腰椎间盘突出症或神经根管狭窄症；④对于L5/S1节段，髂嵴过高（正位片上提示理论穿刺通道被髂骨遮挡）；⑤有重要脏器功能不全及有出血倾向等手术禁忌证，无法行手术治疗者。

1.2 手术方法

1.2.1 穿刺定位 所有手术均采用局部麻醉，俯卧位，在G形臂下用克氏针定位病变节段并标记穿刺点，首先找到病变间隙水平线与棘突正中线的交点，此交点距离棘突正中线旁开9～12 cm处标记一点，此标记点头侧垂直距离2～5 cm处作为穿刺点，正位透视下目标间隙水平向上20°～30°为设计穿刺路径，穿刺针外展角30°～50°，并沿克氏针划标记线。侧位透视下穿刺针抵达目标椎间隙下位椎体上关节突尖部，椎体前方就是重要的脏器及血管。为了避免上述损伤，笔者选取一条安全线即关节突上缘连线，穿刺过程中不能低于安全线。术中根据患者的具体情况，随时调整进针点。

1.2.2 椎间孔成形及减压 找到穿刺点后，用1%利多卡因沿穿刺点逐层地进行浸润麻醉，插入穿刺针，将穿刺针定位至病变节段下位脊椎上关节突尖部，对关节突关节进行表面麻醉。去除穿刺针芯，置入导丝，沿进针点做8.0 mm皮肤手术切口，沿导丝逐级置入四级扩张导管，退出1级（绿色）和2级（黄色）导管，保留3级红色导管，插入红色导杆，再取出红色导管，沿着红色导杆旋入8.5 mm套管，透视观察套管位于椎间孔边缘并已经接触其周围的骨质。在套管内置入红色（7.5 mm）或者黄色（6.5 mm）环锯。透视环锯位于关节突尖部及下方，此时就可以进行关节突成型，透视观察正位X线片位于椎弓根內缘、侧位片位于椎间隙水平后缘，即切除上关节突的上半部分。如果游离髓核向远端游离，那么穿刺点较常规穿刺进针点更加靠近棘突中线，调整套管和环锯至关节突下半部及椎弓根上缘再次成型，透视观察正位X线片要位于椎弓根内缘。

为了能准确地对神经根管进行彻底减压并摘除游离髓核，且不影响脊柱的稳定性，椎间孔成形关键角度见图1和2。具体如下：侧位X线透视见上关节突尖部与下位椎体的后上缘顶点连线（图1红线），正位X线透视见上关节突尖部与下位椎体上缘中点连线（图2红线），此操作方向附近主要以解除盘黄间隙为主；侧位X线透视见上关节突尖部与椎体后缘和椎弓根中点水平线交点的连线（图1黄线），上关节突尖部和椎体上缘中点垂线与椎弓根中线水平线交点的连线（图2黄线），此操作方向附近主要以解除骨性狭窄为主。根据神经根管道狭窄位置进行靶向减压，并随时调整工作通道摘除游离髓核。如神经根管狭窄的位置偏向于椎间孔，则主要切除部分为上位关节突上部、下位关节突下部。如果狭窄位置偏向于骨性狭窄部位如侧隐窝处，主要切除上关节突基底部。如果狭窄位置更加靠近盘黄间隙，主要切除关节突关节内侧部，包括下关节突部分以及部分上关节突上部，所以笔者术前主要根据患者磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及CT等影像学资料提前设计一个成形方案，再根据术中具体情况进行调整。

图1 侧位神经根管成形角度示意图Fig.1 Schematic diagram of lateral position of nerve root canal

图2 正位神经根管成形角度示意图Fig.2 Schematic diagram of right position of nerve root canal

通过椎间孔镜完成靶向椎间孔成形后，解除神经根骨性压迫，穿刺点不变，根据髓核游离位置，将病变节段下位椎体椎弓根上缘部分磨除后，使骨性狭窄的神经根管得到减压，具体步骤见图3。置入7.5 mm的工作通道后，经此工作通道置入椎间孔镜，笔者分三步摘除游离的髓核组织。第一步用髓核钳等工具摘除阻碍减压视野的软组织如黄韧带等，显露硬膜囊及神经根，在走行根的外侧，找到椎间隙，摘除椎间孔及椎间隙内的髓核组织（图3A）；第二步再将工作套管向后方轻轻移动，使神经根显露在视野范围内，摘除椎间隙水平椎管内的髓核组织使神经得到部分减压（图3B）；第三步是神经根及硬膜囊在视野范围内充分显露的情况下，将弹簧钳伸向神经和后纵韧带之间远端游离的髓核组织并将其摘除（图3C），完全解除神经压迫。是否将游离的髓核组织完全摘除，要详细阅读术前影像资料与摘除的髓核组织量对比，另外还要依据患者的自身感受。在将髓核彻底摘除后，水压镜下观察神经根呈直线型，前后松弛（图3D）；去除水压后神经根松弛呈向外侧的膨隆状（图3E）。减压后再反复检查有无出血点，并用双极射频电凝随时止血，镜下见硬膜囊自主搏动，神经根表面血运明显改善，患者腿部酸麻胀痛感较前好转，是减压彻底和手术终止的标志。再次检查有无出血点和髓核残渣，术毕缝合切口。

图3 手术具体步骤Fig.3 Surgical procedure

1.2.3 术后处理 术后立即行直腿抬高试验检查，观察患者下肢屈伸活动及肌力，判断有无神经损伤，卧床1 d，并行腰背肌及直腿抬高功能锻炼，佩戴腰围4～6周，术后及时随访，并记录相应疗效评分，在术后3个月随访复查腰椎CT及MRI了解神经根管道减压情况及髓核摘除情况。

1.3 疗效评价

所有患者均按时随访（包括门诊和电话随访），并记录术前1 d、术后2 d、术后3个月治疗前后的相关指标，包括：评估术前及术后腰腿痛情况的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[5]；0分表示患者无明显疼痛；1～3分患者存在轻度腰腿痛；4～6分患者存在中度腰腿疼痛，略影响生活；7～10分患者存在重度腰腿痛。用来评价术前及术后腰椎功能恢复情况的Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[6]。随访时采用改良Macnab标准[7]评估手术疗效。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件处理数据，其中VAS评分、ODI指数等计量资料用均数±标准差（±s）表示，并采用方差分析；两组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后腰、腿痛VAS评分及ODI评分比较

所有手术均按照预计手术方式顺利完成并获得了完整的随访，随访时间点分别为术后2 d和术后3个月。手术时间为65～200 min，平均90 min。术中出血量为15～135 ml，平均为55 ml。卧床时间均不超过24 h，平均住院日为5 d。且无1例出现脊柱失稳、硬膜漏、血管及神经损伤等相关并发症的发生。对比术前1 d、术后2 d和术后3个月的腰腿痛VAS评分、ODI指数，术后3个月和术后2 d较术前1 d各项指标均有改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 术后疗效

用改良MacNab对患者进行症状疗效评定，术后3个月随访时优25例，良4例，可1例，优良率为96.67%。术后2 d随访时优16例，良6例，可8例，优良率为73.33%。术后3个月优良率明显高于术后2 d，差异统计学有意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 典型病例复查情况

一位51岁女患者，L4-5右侧游离型腰椎间盘突出及右侧神经根管狭窄复查相关CT及MRI见髓核摘除，神经根管狭窄致压因素解除，减压效果良好。典型病例术前检查见图4，术中情况见图5，术后情况见图6。

表1 手术前后腰、腿痛VAS评分及ODI评分比较 （n =30，±s）Table 1 Comparison of waist，leg pain VAS and ODI before and after operation （n =30，±s）

表1 手术前后腰、腿痛VAS评分及ODI评分比较 （n =30，±s）Table 1 Comparison of waist，leg pain VAS and ODI before and after operation （n =30，±s）

注：†与术前1 d比较，采用t检验，差异有统计学意义（P ＜0.05）

时间 腰痛VAS/分 腿痛VAS/分ODI/%术前1 d6.57±1.967.03±1.7570.42±3.55术后2 d2.03±0.96†1.97±1.07†22.56±0.72†术后3个月1.83±0.95†1.77±1.04†22.69±0.70†F值113.69151.66179.22 P值0.0000.0000.000

表2 术后2 d和术后3个月疗效比较 例（%）Table 2 Comparison of efficacy 2 days and 3 months after operation n（%）

图4 典型病例术前检查Fig.4 Preoperative examination of typical case

图5 典型病例术中情况Fig.5 Intraoperative situation of typical case

图6 典型病例术后3个月情况Fig.6 3 months postoperative situation of typical case

3 讨论

近几年，随着生活方式和工作压力的改变，游离型腰椎间盘突出合并神经根管狭窄症的患者已经在临床上越来越多见[8]。该病多因长时间站立、久坐或者劳累后诱发，腰椎承载负荷过重，引发间盘发生脱水、变性、最后出现脱出游离等退变，这些退变增加了椎间盘周围组织的应力，继而导致临近椎间关节活动度增加，出现关节增生肥厚、韧带松弛和椎体边缘骨赘形成等。那么这些病理改变最终会侵占神经根管，缩小其失状径，导致神经根受压并反复被周围组织摩擦出现神经根缺血、水肿，所以游离型腰椎间盘突出合并神经根管狭窄症的患者临床表现上既有不同程度的腰背部疼痛，还有神经根管狭窄所致的下肢疼痛、麻木及间歇性跛行等特征，且病程较长，症状上要比仅患有以上单一疾病的患者更加的明显和剧烈。

对于这类疾病，非手术治疗无效而常常需要手术治疗，传统开放手术主要通过减压和融合来达到缓解腰腿疼痛等不适的目的，但手术创伤大，破坏了腰椎较多的组织结构，增加了围手术期手术风险。随着微创脊柱外科技术的进步，脊柱内镜下神经减压的优势日益明显。其中经皮椎间孔镜作为比较成熟的脊柱微创手术技术之一目前已经在临床中得到广泛的应用，随着内镜理论和设备的更新，以前是禁忌证的神经根管狭窄目前也成为了该技术的适应证。游离型腰椎间盘突出合并神经根管狭窄症患者需要在摘除游离髓核的同时扩大神经根管。

有学者[9]在分析腰椎失败手术综合征的大量病例中发现其中接近60.00%患者术后会再次出现腰腿痛等术前症状，部分原因是由于术者对神经根管缺乏全面的认知，术中减压不完全而引起。而目前国际上对神经根管的定义和分区理解意见尚不统一，比较混乱。其中LEE等[10]、VITAL等[11]专家均提出了自己对神经根管分区的见解，并成为目前应用最多的分区依据：一种是将神经根管分为入口区、中间区和出口区；另外一种是将神经根管分为3个部分：即椎间盘后间隙、侧隐窝和椎间孔。本研究所用的手术方式强调靶向原则，对上述任何一部分狭窄均能处理。不论是哪一种分型，目前有学者认为神经根走行骨性管道的矢状径小于3.0 mm或软性管道直径小于1.0 mm即可定为神经根管狭窄，但临床上约有20.00%～27.00%[12]的患者临床症状与影像学不符，有些影像学提示正常，但临床症状存在明显的间歇性跛行和神经根受压症状；有些患者影像学提示绝对的神经根管狭窄，但患者可能无临床症状或轻微的临床症状。部分学者[12]称之为神经根“逃逸”，而此类患者暂不需要手术处理。有文献报道指出[13-14]评价脊柱减压手术疗效的依据是神经根压迫的症状是否解除，而不能仅仅依靠影像学就作出诊断，必须再结合相应的临床症状、体征共同定诊，才能决定下一步治疗方案。

本研究所采用的手术方式，其技术优势在于靶向椎间孔成形减压术首先对椎间孔进行成形，且根据术中具体神经根管狭窄位置和髓核游离位置，灵活调整减压方向和角度，神经根管狭窄的位置偏向于椎间孔，则主要切除部分为上位关节突上部、下位关节突下部。如果狭窄位置偏向于骨性狭窄部位如侧隐窝处，主要切除上关节突基底部。如果狭窄位置更加靠近盘黄间隙，主要切除关节突关节内侧部，包括下关节突部分以及部分上关节突上部。目前所能达到的最大的减压范围，术中可以减压至硬膜、出行根的入口区、椎弓根上缘，期间可以对妨碍术野操作的肥厚黄韧带、后纵韧带等进行成形，也可切除增生的骨赘，并通过成形后的椎间孔置入工作通道并摘除游离髓核。当髓核游离于椎管内时，此时工作通道较常规更加靠近棘突中线，为了能够摘除游离于椎管内的髓核，必要时可以对椎弓根内缘及上关节突进行二次成形。因该术式在其治疗上强调靶向原则，能准确地摘除游离髓核，并对神经根管实行全程减压，在保证手术有效性的同时，避免了对脊柱正常的骨与软组织结构过多的破坏，最大程度地维系了腰椎的稳定性。另外，椎间孔成形环锯在安全通道保护下打磨上关节突腹侧骨质，可以避免单纯使用环锯时环锯压伤或直接切割神经根。本研究30例患者术后效果良好，无1例出现脊柱失稳、硬膜漏、血管及神经损伤等相关并发症。本研究术后3个月及术后2 d较术前1 d各项指标均有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。虽然术后3个月与术后2 d各项指标差异也存在统计学意义，但两组数据平均值差异不大，考虑为术后2 d患者手术切口疼痛和软组织痉挛等原因所致。大部分术后患者均得到明显缓解，对于某些残存下肢麻木疼痛等神经症状的患者，考虑为手术中对神经根的骚扰产生水肿及炎症反应所致，在经过脱水、小剂量激素、非甾体类抗炎药的治疗2或3周后均得到了满意的疗效。虽然既往文献[15-16]报道了一定的并发症发生率，但均及时给与了一定的处理，后续治疗效果满意。所以总体来说应用靶向椎间孔成形减压术是安全有效的。

综上所述，经皮椎间孔镜靶向椎间孔成形减压术是治疗游离型腰椎间盘突出合并根管狭窄症一种安全、有效的手段，该术式强调靶向原则，减压准确彻底，而且能够保留更多的正常组织结构，维持了脊柱稳定性，同时患者对治疗效果也比较满意。但该术式学习曲线陡峭，要注意术前明确诊断，准确定位病变节段，严格掌握手术适应证，熟练操作，方能达到满意的疗效。另外本研究目前只对短期临床疗效进行了随访研究，还需要进一步进行长期随访以及进一步验证该术式的安全性和有效性。