肺原位腺癌和微浸润腺癌的高分辨CT影像形态学特征研究*

李红 段萍 汪俐杉 银文杰

(成都市第一人民医院1.放射科;2.肿瘤科，四川 成都 610000)

胸部体检大多采用高分辨CT(HRCT)平扫，国外有研究表明胸部高分辨CT筛查可以有效降低肺癌患者的死亡率[1]，体检查出并证实为肺腺癌的病灶大多为磨玻璃样结节(ground-glass nodule,GGN)，其中主要为肺原位腺癌(adenocadinoma in situ,AIS)及微浸润腺癌(micro invasive adenocacinoma,MIA)。相关研究[2]认为肺腺癌的病理组织学分型与临床预后有密切关系，为患者的无瘤生存和总生存的独立预后因素。本文应用双源CT进行肺部扫描，结合后处理技术对127例患者肺小结节影CT形态学征象及血管位置关系进行回顾性分析，旨在为早期肺腺癌患者的定制治疗策略提供帮助。

1 资料和方法

1.1 临床资料 回顾性分析本院2012年3月～2017年3月期间行胸部HRCT扫描并手术切除且经病理证实为AIS及MIA的患者127例，年龄27～73岁，平均(47.2±11.2)岁。采用2011年国际肺癌研究会(IASLC)、美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)新病理分类标准[4]，根据病理结果将患者分为AIS组(48例)与MIA组(79例)。其中无症状仅在体检时发现结节灶来院进一步检查的患者78例，以咳嗽、咳痰等症状来院就诊行胸部HRCT检查发现病灶的患者49例。

1.2 方法 所有患者仰卧位，在平静呼吸状态下用西门子双源螺旋CT进行胸部扫描，电压选用80kVp,转速0.5s/圈，管电流250mAs，准直128mmх0.6mm，螺距0.6，扫描图像传送至后处理工作站(西门子图像处理系统Version2008)。运用多平面重组技术(multiplanar reformation,MPR)，在三维显示层面上观察病灶。

1.3 图像分析 由2位放射科副主任医师在工作站上共同对影像资料进行分析，指标包括病灶大小、密度的测量，在MPR正交图像最大截面上测量直径，由主观判定最大层面中心区域取CT值；按通常阅片规律判断病灶边界是否有分叶，其周围是否见血管影。

1.4 统计学分析 采用SPSS17.0软件进行数据分析，计数资料以数值或百分比(%)形式表示，组间比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病灶大小、密度及形态 AIS组结节最大直径平均值为(9.1±0.8)mm，MIA组的最大直径为(9.6±1.1)mm，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；AIS组中结节密度不均，其中混合性磨玻璃结节(mGGO)10例，占20.8%，测量密度时取平均值为(-574±80)Hu，MIA组mGGO31例，占39.2%，密度为(-459±97)Hu，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 病灶部位与血管位置关系 AIS组病灶位于右肺上叶21个，中叶5个，下叶0个；左肺上叶17个，下叶4个；其中间血管穿行23例，占47.9%，周围有血管穿行的有13例，占33.3%， MIA组病灶位于右肺上叶33个，中叶14个，下叶7个；左肺上叶19个，下叶6个，其中间血管穿行38例，占48.1%，周围血管穿行41例，占51.8%；病灶中间血管穿行两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但病灶周围血管穿行差异有统计学意义(P<0.05)，提示周围血管穿行的病灶浸润可能性大，见表1、图1。

图1 两组患者CT及对应病理图片

Figure1ThepatientsofAISandMIA'sCTscanimagesandcorrespondingpathologyimages

注：a.AIS患者，左肺上叶尖后段冠状位显示结节呈混合磨玻璃结节影，其旁可见穿行血管影；b.AIS患者术后病理(HE);c.AIS患者，右肺上叶见磨玻璃样结节影，其内可见走行血管影;d.AIS患者病理(HE);e.MIA患者，右肺上叶混合磨玻璃结节影，其内见走行血管影;f.MIA患者病理(HE)

表1 两组患者结节形态学特征、部位及血管位置关系比较Table 1 The comparison of morphological feature, location and blood vessel relationship between AIS and MIA

3 讨论

随着肺部小结节检出率的增加，鉴别诊断报告的难度及风险加大，加之现有病理分类已经不能体现影像学、病理学及分子生物学新进展，在2011年胸部多学科协会的新分型中取消"细支气管肺泡癌"，引入了"AIS"及"MIA"这两个概念[3]，这两种类型可为同一病理的不同进展，并可同时存在多种CT征象的重叠[4]，其形态学征象值得探讨研究。

肺部GGN浸润生长一方面直径增加，另一方面其内部实性成分增加，目前已有临床研究表明[5]，病灶大小是鉴别诊断良恶性的独立因素之一，病灶越大其为恶性的可能性就越大。Lee[6]等发现GGN最大径可以鉴别侵袭前与侵袭性病变，纯磨玻璃结节pGGN(pure ground-glass nodule)的最佳鉴别直径为10mm， 本研究病例分组为AIS和MIA，平均直径分别为 (9.1±0.8)mm、(9.6±1.1)mm，均在此范围内。在病灶密度方面，大部分为pGGN，小部分为mGGN。Chang等[7]研究显示AIS的CT表现为类圆形磨玻璃密度结节影，其内有或无实性成分；本组研究显示AIS组mGGN10例，占20.8%，MIA组比例有所增加，占39%，mGGN密度高于pGGN，IKeda等[8]对AIS、MIA及浸润性腺癌(invasive pulmonary adenocarcinoma,IPA)IPA病灶的GGN区域CT值测量结果显示：-472Hu为鉴定AIS和MIA的最佳值，本研究结果也在该范围内。AIS大多数表现为类圆形且边缘光滑磨玻璃结节，密度稍欠均[9]。GGN主要是指肺内部局限性的密度增高影，因其密度不能掩盖末梢支气管血管束，形似磨砂玻璃样而得名[10]。其病理生理机制为：肺组织在健康状态时，吸气肺泡腔扩张，吸入空气，呼气肺泡壁弹性回缩，气体在腔内进行血氧交换；当肺部处于非健康状态，肺泡腔不能扩张，残气不能排出，其内残留液体；当出现炎性及肿瘤性浸润时，肺泡组织局部密度增加，单位体积气体减少，单位像素气体变少，遂CT扫描肺组织密度增加，显示为磨玻璃样结节。在本组病例中AIS主要表现为pGGN，其mGGN仅占20.8%，AIS属于癌前病变，多指非黏液性局限性生长的小腺癌，病理上癌细胞主要沿肺泡壁生长，在肺泡腔内无聚集，其肿瘤内部有大量弥漫分布充气肺泡腔存无间质、脉管及胸膜浸润现象。部分GGN中出现空泡征[11]，主要是肿瘤内未被癌组织侵犯的含气组织，未闭合细支气管及肺泡中的含气腺泡腔[12]。但AIS多为pGGN，且其内的空泡征出现率较低，研究表明[13]AIS切除后预后良好，5年无瘤生存率达100%。MIA中mGGN明显增加，病灶直径增大，密度增高，病理上癌细胞伏壁生长，少量间质浸润，形成实性部分，因此影像学上表现出混合磨玻璃密度影，严金岗[14]等研究证明GGN内实性成分组织病理学特点是鉴别AIS及MIA影像差别的基础。随着肺部GGN病理分期的进展，从AIS到MIA，对应的影像特征呈渐变性改变，对应GGN密度由低到高，直至实性成分逐渐增多到完全取代磨玻璃样成分[15]。肖时满等[16]研究表示相同大小的病灶内实性成分的比例可作为肿瘤预后指标。另有研究[17]指出AIS至MIA期间手术干预治疗预后良好，5年无瘤生存率接近100%。

在HRCT的断层和重建图像上，可以清晰显示GGN内部和周围是否有血管穿行以及穿行血管的形态、数量。Gao[18]等认为GGN内有血管穿行说明有独立的血供，提示病灶有生长恶变的可能。本研究中AIS组病灶有血管穿行的13例，占33.3%，MIA组41例，占51.8%，明显高于AIS组，且组间比较P<0.008有明显统计学差异。笔者认为，微浸润癌中癌细胞生长过程需要丰富血供，其中穿行血管能够提供病灶足够的养分，利于肿瘤细胞进一步生长，而癌前病变中，病灶所需的血供及养分相对不丰富，因此其出现血管穿行的比例较低，由此看来病灶内部及周围是否有血管穿行，在一定程度上反映了病灶的病理进展程度。在Gao[18]等的研究中，将病灶与血管位置分为四类:Ⅰ血管从结节中穿行；Ⅱ血管未触碰结节从旁穿行；Ⅲ 结节内或周围有弯曲、扭曲、扩张的异常血管；Ⅳ结节周围出现异常复杂的新生血管系统，发现Ⅱ型最为多见于MIA与AIS，Ⅲ及Ⅳ型关系与浸润性腺癌(IAC,invasive adenocarcinoma)具有明显相关性。Fridman等[19]研究发现血管走行异常主要由病灶内纤维成分牵拉血管，改变其走行方向，加之肿瘤组织浸润肺间质等周围结构，再有肿瘤血管趋化因子诱导周围血管向其靠近，以出芽方式形成新生肿瘤血管系统。由此可见随着肿瘤恶性程度的发展，刺激了纤维组织成分增生，血管受牵连表现明显。MIA及AIS为早期肿瘤病变，其病灶内纤维组织少，对周围结构牵拉力颇为有限，因此病灶周围出现粗大、扭曲变形血管很少。

在手术方式上，国外有研究[20]认为亚肺叶切除加纵隔淋巴结采样最适合AIS和MIA。根据术前影像形态学征象及术中快速病理诊断，李予林等[21]证实采用胸腔镜下亚肺叶切除和纵隔淋巴结采样，更为安全高效，并且术后无需化疗等辅助措施。

本研究的不足之处在于：样本量较小，对于GGN内部和周围血管穿行没有进一步分组讨论分析。AIS发展到MIA，在病理上浸润成分增加，其影像表现虽有所重叠，但也会随肿瘤的发展表现出不同的CT特征，本研究表明，MIA的直径较AIS大，其密度、mGGN出现率较高并病灶周围血管穿行比例较高。

4 结论

应用HRCT观察AIS和MIA的高分辩CT影像形态学特征，有助于判断病灶的恶性程度，为临床早期治疗干预肺腺癌及合理选择手术方式提供依据。