超早期rt-PA静脉溶栓治疗对高龄脑梗死患者的预后分析*

李胜利 李银银 信连英 武金燕 刘鹏

(天津医科大学静海临床学院神经内科，天津 301600)

脑梗死是因脑组织的局部血液循环突然出现障碍，从而导致缺血、缺氧的软化性坏死，可出现系列临床症状，其致残率及病死率较高，多发于中老年人群，临床资料报道[1-2]，随着老龄社会的发展，高龄脑梗死的发病率呈上升趋势，明显增加治疗难度，影响预后。尽可能的溶解血栓，改善脑动脉缺血，能够促进梗死病灶的血流恢复，纠正不可逆损伤[3]。静脉溶栓为早期急性脑梗死的首选手段，可有效缓解缺血再灌注损伤，重组组织纤溶酶原激活物(rt-PA)为临床常用的静脉溶栓剂，但存在一定的出血可能性[4]。国外研究发现[5]，超早期rt-PA静脉溶栓可降低致残率，改善预后。但用于高龄脑梗死中的应用仍有一定争议，本研究旨在分析超早期rt-PA静脉溶栓对高龄脑梗死患者的疗效，为后续的临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2014年1月～2017年8月收治的82例高龄脑梗死患者临床资料，按不同治疗方式分为对照组和研究组，每组各41例，对照组女23例，男27例；年龄70～85岁，平均(79.41±5.52)岁；合并症：高血压30例，高脂血症15例，冠心病23例，糖尿病8例，其他6例。研究组女29例，男21例；年龄71～85岁，平均(81.32±4.10)岁；合并症：高血压28例，高脂血症17例，冠心病20例，糖尿病8例，其他8例。入选标准：符合急性脑梗死诊断标准[6]：①急性发病。②局部病灶神经功能损伤(语言障碍、一侧肢体或者面部无力、麻木等)。③少数患者出现全面神经功能损伤。④体征或者症状持续时间不限；年龄>70岁；无药物或者酒精依赖史；非过敏体质。排除标准：①脑部影像学提示脑出血、非血管性病因、短暂性脑缺血发作。②纤溶禁忌症。③大面积脑梗死。④精神系统病变。⑤脑梗死复发。⑥入组前伴行动不便。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组予以尿激酶治疗(发病至就诊时间在6h以内)，将100万U注射用尿激酶(50万单位，20130925，辽宁卫星制药有限责任公司)与100mL0.9%氯化钠(0.9g/100mL，20130921，中国大冢制药有限公司)稀释，于30分钟内静脉滴注。研究组予以超早期(发病至就诊时间在4.5h以内)，rt-PA(20mg，20131109，德国勃林格殷格翰制药有限公司)治疗。按0.9mg/kg给药(最大剂量低于90mg)，予以缓慢静脉推注10%总剂量，余下液体于1h内持续静脉泵入。两组均于溶栓后24h复查颅部CT，并予以吸氧、抗凝、抗感染、降压、营养支持等基础治疗，同时积极处理合并症。

1.3 观察指标 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估：于用药前及用药后第14天进行，NIHSS包含手肌力、上肢肌力、下肢肌力、步行能力、面肌、水平凝视功能、意识、言语8个方面，分值为0～45分，分数越高表示神经功能缺损程度越重。临床疗效：基本痊愈：NIHSS降低在90%以上，病程程度为0级；显著进步：NIHSS减少在46%～90%，病残程度为1～3级；进步：NIHSS降低在18%～45%；无效：NIHSS变化在18%以内，基本痊愈率+显著进步率+进步率=总有效率。于治疗前及治疗后3个月评估Barthel指数：包含大小便控制、穿衣、上下楼梯、行走、洗澡、上厕所、修饰、转移、进食，满分为100分，低于20分说明完全残疾，日常生活无法独立；21～40分说明重度残疾，日常生活显著依赖；41～60分，说明中度残疾，日常生活需他人协助；大于60分说明生活基本能够自理[7-8]。

于用药前及结束后24h采集患者4mL外周静脉血，常规处理后保存血浆于-80℃低温箱(PSL-150、上海申贤恒温设备厂)中待检。选用血液流变仪(HF-5000，南昌高腾科技有限公司)检测纤维蛋白原、红细胞压积、血浆黏度、全血低切黏度及全血高切黏度，试剂盒均来自深圳市安群生物工程有限公司，以上操作均严格参照说明书进行。统计两组并发症情况，及治疗后3个月内死亡率。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 研究组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗前后血液流变学比较 治疗前，两组血液流变学比较无差异(P>0.05)；治疗后，两组血液流变学指标均下降，研究组低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者临床疗效比较[ n( ×10-2 )]Table 1 Comparison the clinical efficacy between the two groups

注：与对照组比较，①P<0.05

表2 两组患者治疗前后血液流变学比较Table 2 Comparison of hemorheology before treatment and after treatment between two groups

注：与治疗前比较，①P<0.05

2.3 两组患者治疗前后NIHSS、Barthel指数比较 治疗前，两组NIHSS、Barthel指数比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组NIHSS均下降，研究组低于对照组，两组Barthel指数均上升，研究组高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组患者并发症比较 治疗期间，两组均有血尿、皮疹、牙龈出血、嗜睡发生，研究组并发症发生率低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 两组患者治疗前后NIHSS、Barthel指数比较Table 3 Comparison of NIHSS and Barthel index before treatment and after treatment between the two groups

注：与治疗前比较，①P<0.05

表4 两组并发症比较[n( ×10-2 )]Table 4 Comparison the complication between the two groups

注：与对照组比较，①P<0.05

2.5 两组患者预后情况比较 随访期间，对照组死亡率14.63%(6/41)，研究组死亡率2.44%(1/41)，研究组死亡率低于对照组，比较差异有统计学差异(2=3.905，P<0.05)。

3 讨论

脑梗死为脑血管常见疾病，高龄患者多伴程度不一的内科疾病，身体机能相对较差，为临床治疗的难点[9]。脑梗死发生后，正常脑组织及梗死病灶中心坏死区域能够产生缺血半暗带，其存在短暂的生存能力，若能尽快恢复其血流灌注，则可纠正脑部损伤，恢复神经细胞功能[10]。钟建斌等研究发现[11]，随着缺血时间的延长及程度的加重，可逐步扩大中心坏死区域，缩小半暗带，因此尽快纠正缺血半暗带血供有着重要临床价值。溶栓治疗为脑梗死的标准手段，能够尽早开通闭塞血管，恢复脑血流，缓解神经细胞受损，缩小梗死病灶[12]。其中溶栓时机为治疗成功的关键，临床资料指出[13]，发病后6小时为脑梗死最佳治疗时机，能明显提高临床效果。

尿激酶为非选择性溶栓药物，能够直接作用于机体内源性纤维系统，促进机体纤溶酶的转换，同时能够溶解血循环中的凝血因子及纤维蛋白原，促进血液循环[14]。但有研究发现[15]其溶栓可能不完全，疗效并不理想，且容易导致全身性出血，有一定局限性。rt-PA属纤维蛋白的选择性溶栓药物，对纤维蛋白可起到选择性作用，刺激纤维溶酶原转化为纤溶酶，溶解纤维蛋白，起到局部性溶栓作用，恢复血液状态，纠正神经功能缺损[16]。rt-PA为脑梗死治疗指南的推荐药物，多项随机对照试验发现[17-18]急性脑梗死患者应用tr-PA治疗后的效果肯定，能够有效降低患者病死率及致残率。但其对于超高龄脑梗死患者的应用缺乏客观性对照研究，本结果显示，rt-PA组总有效率显著高于尿激酶组，说明其具有明显优势，能够起到不错的临床效果，但作用机制仍有待进一步探讨。

一项研究报道[19]，纤维蛋白原、红细胞等数量过多能够增加血液黏稠度，加强血液凝固性，刺激动脉血栓形成，加上高龄患者血液多伴一定程度的高凝状态，进一步加剧血栓形成。本结果显示，两组治疗前血流动力学指标均较高，治疗后均较治疗前下降，但rt-PA组下降更明显，说明其更能有效改善机体血液状态，从而促进疾病恢复，可能与rt-PA更能有效溶解血栓有关。NIHSS是由美国国立卫生院所制定出来的评分量表，能够比较主观的反映机体神经功能状态[20]。Barthel指数能够直观反映患者日常生活能力，有着较高的信效度。本研究发现，rt-PA组治疗后NIHSS明显下降，Barthel指数相应上升，说明其更能有效纠正神经功能损伤，改善患者日常生活能力。目前溶栓治疗容易引起出血，分析本结果可见，两组均有患者出现出血等并发症，但rt-PA组并发症发生率更低，说明其安全性更高。随访结果显示，rt-PA组病死率低于尿激酶组，提示其更有利于患者预后的改善。同时建议，有条件者可辅以外科治疗，尽快去除病因，但高龄患者耐受能力较低，无法接受传统开颅手术，血管内介入治疗能够体现危险性低、痛苦小、创伤轻等微创优势，且有着较高的成功率。

4 结论

超早期rt-PA静脉溶栓治疗对高龄脑梗死患者治疗效果肯定，有利于神经功能的恢复，安全性高，建议合理延长时间窗，以扩张静脉溶栓适应证。但本研究由于纳入样本量不足，且观察时间较短，结果可能存在一定差异，有待更多临床试验询证。