多学科乳腺癌团队在乳腺癌患者决策辅助中的应用研究进展

韦文棋，吴珂，贾会英，周梦，妮娜，王粲霏，Nira Kumari Shahi，彭歆

(吉林大学 护理学院，吉林 长春 130012)

乳腺癌是全世界女性最常见的恶性肿瘤之一[1]，随着乳腺癌诊断、分期及管理的演变和完善，其治疗方案变得越来越复杂[2]。由于存在多种有效治疗方案，有学者[3]认为在遵循法律和道德的原则下，尊重患者的自主权至关重要，因此，有必要让乳腺癌患者参与到治疗决策中。决策辅助(decision aids,DAs)通过向乳腺癌患者提供疾病相关信息、具体的决策方案及每种方案的利弊与价值，能够促进患者参与决策的过程，提高患者对疾病的认知，增强患者的决策依从性及决策满意度，同时减少医护人员与患者之间的决策冲突，但低质量的DAs会对患者产生不良影响[4-6]。DAs复杂且耗时，由融合多种专业知识的多学科乳腺癌团队(multidisciplinary breast cancer team,MBCT)为乳腺癌患者提供最优的DAs，有助于实现对患者的最优管理[7]。为此，本文对MBCT的相关概念，MBCT在乳腺癌患者DAs中的人员架构、职责分工、应用效果及MBCT为乳腺癌患者提供DAs的实施方式等进行综述，以期为今后我国MBCT在乳腺癌患者DAs中的应用提供参考。

1 相关概念

1.1 MBCT Silverstein[8]于1978年首次提出以MBCT为基础构建乳腺中心的理念，指出乳腺中心应是由与乳腺癌诊疗相关的不同学科专家组成的团队，即MBCT，在同一地区或在不同地区通过远程技术共同为同一地区的乳腺癌患者提供服务，其中MBCT是实现乳腺中心服务功能的代表性结构[9]。

1.2 DAs DAs就是向患者提供相关诊疗信息，从而促进患者参与决策过程，并对决策方案做出慎重的、明智的选择。国际患者决策辅助标准(international patient decision aids standards,IPDAS)指出DAs是以循证为基础，旨在帮助患者认真研讨各种医疗保健选择进而制订明确决策的一种工具[10]。不同于健康教育材料，DAs向患者提供的是关于不同决策方案及其对应的临床结局的详细且具体的信息[11]。

2 MBCT在乳腺癌患者DAs中的人员架构和职责分工

2.1 MBCT在乳腺癌患者DAs中的人员架构 MBCT由核心成员和非核心成员组成，其中核心成员包括影像科医生、病理科医生、乳腺外科医生、乳腺内科医生、放射科医生及乳腺专科护士[12]。研究[13]表明，来自其他领域的专业知识也可以加强和改善对乳腺癌患者的护理，因此，根据患者的需要，MBCT也会纳入非核心成员，包括妇产科医生、整形外科医生、心理医生、精神科医生及临床遗传学专家等[14]。

2.2 MBCT中的核心成员在乳腺癌患者DAs中的职责分工 MBCT中的核心成员在为乳腺癌患者提供DAs的过程中有不同的职责分工。首先，由影像科医生根据乳腺癌的原发灶成像，精准分析原发病变的大小、多中心病变及对侧乳房情况并从影像学角度给予诊断[15]。同时，病理学医生对乳腺癌术前、术中及术后的组织标本进行描述及解释，提供可行的分子分期手段及预后意见，与影像科医生共同确定乳腺癌类型(浸润性/非浸润性)、淋巴管浸润情况、乳腺癌分期情况、原发灶大小、局部淋巴结受累情况、导管增生情况及边缘情况等[16-17]，并在多学科团队会议(multidisciplinary team meetings,MDTs)中向其他团队成员详细阐述患者的诊断报告。因此，影像科医生和病理科医生之间必须确认影像学与组织学的一致性，避免出现假阳性结果[18]。之后，乳腺外科医生根据诊断报告明确乳腺肿块的可切除性及取得阴性切缘的可能性，告知患者将要进行的决策，寻求他们的参与，并以中立的方式向患者解释备选治疗方案，同时确定患者的价值观和治疗目标，从而为患者提供最优DAs[19]。此外，作为乳腺外科医生还需与整形和再造外科医生紧密合作，综合其他MBCT成员提供的信息与建议，辅助患者进行术式决策[20]。乳腺内科医生通过分析患者年龄、肿瘤大小及雌激素受体状态等因素，为患者提供化疗、内分泌治疗等治疗方案的具体内容及其相应结局的详细信息，进而辅助患者进行治疗方案决策[21]。放射科医生在与其他团队成员共同评估乳腺癌患者的实际情况后，提供乳腺癌术前、术中及术后外照射的适应症及手段，协助定义近距离照射及不同放射源的作用，进行放射治疗方案的横向比较，向乳腺癌患者讲解不同放射治疗方案的利弊，辅助患者进行放射治疗方案决策[22]。

乳腺专科护士的主要职责包括全程、全方位地了解乳腺癌患者的一般状况、沟通程度及心理健康，全面评估患者的整体需求(包括身体、心理、社会、文化、精神、性等)，为患者提供个性化的信息及心理支持[23]。作为MBCT中的核心成员，乳腺专科护士在MBCT的DAs中具有多重作用，他们是资料完善者、协调沟通者、患者的代言人、专业意见的提供者、决策结果的执行者和反馈者，能提高多学科团队的工作效能，同时与MBCT中的其他成员共同处理与患者相关的问题[7,24-25]，通过MBCT途径协调管理模式[26]，促进延续性护理及心理支持更好的落实[27]，使团队中每位成员的能力和资源得到充分利用，在患者诊断、治疗、随访及管理中占据重要地位[22-23]。

3 MBCT为乳腺癌患者提供DAs的实施方式

3.1 多学科乳腺癌团队会议 英国卫生部将MDTs定义为一组来自不同医学学科的专家，在同一时间通过面对面、电话或视频等方式举行会议，会议中专家们针对特定患者进行讨论，每位专家都可以独立地影响患者的诊断及治疗决策[28]。而多学科乳腺癌团队会议(multidisciplinary breast cancer team meetings,MBCTs)的主要功能是由MBCT为乳腺癌患者提供明确的诊断结果、治疗方案及随访建议，确保各学科专家之间的有效交流，在及时、充分、准确收集患者数据的基础上，为患者提供必要的DAs。 会议前，MBCT需共同拟定书面方案，确定参加人员、会议讨论的患者名单并指定主席及秘书，由秘书提前整理案例、安排会议室、确保设备稳定、通知参会人员并提供案例资料；在会议开始后，秘书记录实际参会人员名单，由主席主持会议且必须确保在分配的时间中完成所有案例的讨论，组织相应成员进行案例汇报，不对汇报形式进行限制，但需确保参加人员能够把握案例关键点，随后进行讨论，当讨论结果不明确时，主席通过提问确定结果。主席还需维持讨论的民主环境，鼓励参会人员发言且尊重患者隐私，秘书记录会议活动、会议结果及建议，并将会议记录保存在计算机中[29-30]。

MBCTs每2周至少进行1次，1～2 h/次[29]，每位乳腺癌患者在MBCTs中的展示及讨论的时间平均为2.4～5.6 min，因此，并不能实现对所有患者进行充分讨论。此外，由于时间限制，还可能出现一些患者因相关临床情况较复杂而延长讨论时间，从而致使部分患者讨论被推迟到下次会议的情况，导致确定DAs方案的时间延迟，这不仅会影响患者的治疗进程，还会影响患者及MBCT成员的心理状态[31]。因此，为了更好地提高效率，MBCT成员在会议开始前需要充分掌握患者的相关信息，在团队领导高效地带领下，才能迅速制订精准的DAs方案。

3.2 MBCT的DAs预测工具 MBCT成员在为乳腺癌患者提供DAs时，需要具备准确预测不同治疗方案医疗结局的能力。传统的DAs由患者所在乳腺中心的MBCT提供，成员大多来自同一机构，而目前不同机构之间提供DAs服务尚缺乏统一规范。尽管乳腺癌治疗实践指南可在一定程度上提供相关评价指标以缩小不同机构DAs方案之间的差异，但该方法仅适用于简单案例，在存在合并症、行为及资源障碍等因素的复杂案例中实施难度较大、精度较差，导致DAs产生偏差。

目前，国外研究者以大量MBCT的个性化DAs方案为基础开发基于数据库的乳腺癌患者DAs预测工具，规避了传统MBCT提供DAs及遵循实践指南进行DAs的缺点，可作为患者及MBCT进行决策的参考因素，常用的乳腺癌患者DAs的工具如表1所示。其中应用较为广泛的为Adjuvant Online、CancerMath及Nottingham Prognostic Index。而Adjuvant Online的应用最为广泛，能够精确量化疾病长期结局、术后辅助性治疗的益处及不良反应，与MBCT的DAs相一致[32]，能够为医护人员及患者提供最优DAs预测[33]，其有效性已在4083名加拿大妇女中得到验证[34]。但也有研究[35]表明，使用Adjuvant Online预测乳腺癌患者的预后情况，可能低估患者的病死率。而在针对CancerMath、Nottingham Prognostic Index的研究结果中，均显示这两个预测工具可能会高估乳腺癌患者的生存率[36-37]。因此，在使用预测工具时应进行适度的校准，而且随着信息技术的不断完善，应逐步提高乳腺癌患者DAs预测工具精准度。

4 MBCT在乳腺癌患者DAs中的应用效果

4.1 MBCT对乳腺癌患者治疗决策的影响 大量研究[38-40]表明，由MBCT提供的贯彻乳腺癌患者整个疾病发展轨迹的治疗DAs，能够提高患者的决策能力，增强其决策参与度，从而限制和减轻其由于决策产生的心理负担。PeroL等[41]的研究表明，MBCT为乳腺癌化疗患者提供DAs可改善患者的生活质量，减少治疗不良反应的发生。同时，一项横断面调查[42]结果显示，老年乳腺癌患者接受MBCT提供的治疗DAs后，信息需求得到充分满足，提高了其对疾病相关知识的认知水平及决策满意度，促使老年乳腺癌患者更积极地参与到决策中去。此外，研究[43]表明，MBCT以个性化的方式向患者提供治疗辅助决策是最合适的辅助决策手段，能够确保患者有意识地参与到决策过程，改善其对手术的接受程度，提高患者长期生存率。

表1 MBCT的DAs预测工具简介

4.2 MBCT对乳腺癌患者生育决策的影响 育龄期乳腺癌患者必须在进行癌症治疗决策的同时，做出生育相关决策，但是由于其缺乏相应的生育信息支持，则会因癌症本身症状、治疗不良反应及对未来儿童健康的担忧导致其决策过程受到阻碍[44-45]。研究[46-47]表明，对正接受化疗或放疗且存在生育问题担忧的乳腺癌患者提供基于MBCT的生育DAs(包括向每个患者或夫妇提供心理咨询)，将生育问题作为诊断和生存护理的目标，提供及时、明确的信息，有助于其进行生育决策；同时，患者的个人反馈也证实了在开始化疗和/或放疗之前向所有育龄妇女提供生育DAs和心理支持的重要性。

5 小结

综上所述，MBCT通过不同学科专家之间的共同协作，为乳腺癌患者提供系统、全面的DAs，有助于乳腺癌患者积极参与决策过程并做出最优决策。而我国在基于MBCT的DAs服务中的成员构成、合作、应用等方面仍尚未成熟，因此，应借鉴国外先进经验，并结合我国的实际情况，加强MBCT的建设，增强成员间交流合作，进一步加深信息技术与多学科团队的结合，进而完善和促进MBCT在我国乳腺癌患者DAs中的发展和应用。