氨甲环酸对于骨科手术失血量影响的临床及护理研究

施丽群，陈月秀

（江苏省宜兴市人民医院，江苏 宜兴 214200）

复杂骨折的切开复位内固定术、髋膝关节置换术及脊柱后路减压融合内固定术已经广泛开展并日趋成熟，然而，术中出血及术后失血是此类手术常需面对的难题[1]。因此，减少失血量对于促进骨科患者术后机能恢复及减轻护理工作十分重要。术中精细操作防止误伤重要血管同时严密止血是减少出血的重要因素。此外，应用止血材料也不失为一种可靠的方法。近年来，氨甲环酸（tranexamic acid, TXA）在骨科手术中的应用也时有报道[2-3]。本研究进一步探讨了TXA在高能量损伤性骨折、髋膝关节置换及脊柱手术中的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对自2017-02—2017-07 在本院接受骨科手术且有完整围手术期临床资料的58例患者进行回顾性分析。纳入标准：①初次手术；②手术方式仅符合下肢单一长骨及骨盆粉碎性骨折切开复位内固定术、单侧全髋关节置换术、单侧膝关节三间室表面置换术、腰椎后路椎管减压植骨融合内固定术。排除标准：①凝血功能异常；②长期口服抗凝药物；③术中及术后使用其他止血药物。58例患者共分为2组：病例组29例，男15例，女14例；年龄14～83岁，平均59.9岁。其中22例为单一术中局部外用TXA3g（1支=1g：10ml）；余7例为术中外用TXA3g联合术前1小时静脉滴注TXA2g。对照组未使用TXA，其中，男13例，女16例；年龄23～84岁，平均66.7岁。

1.2 观察指标

对入选病例术前、术中及术后的临床资料予以收集归纳并详细记录如下指标：术前诊断、手术部位及方式、手术时间、术中出血量、术中输血量、术后第1d引流量、术后第2d引流量、术前血红蛋白（hemoglobin, Hb）值、术后第1dHb值、住院天数及药品费用。同时记录术后临床症状的变化情况及有无并发症发生。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0（SPSS公司，美国）统计软件包进行统计分析，术前两组各类手术种类所占率的比较采用卡方检验。病例组与对照组围手术期各项指标的比较以及单一术中局部外用TXA组与联合静脉用药组各项指标的比较均采用独立样本t检验。检验水准为a=0.05。

2 结 果

病例组29 例患者中接受骨折切开复位内固定术者为6例，其中骨盆骨折3例、左股骨粗隆下骨折3例；单侧全髋关节置换术为13例；单侧膝关节表面置换术2例；余8例患者接受腰椎后路减压内固定术，其中腰椎管狭窄症6例、退变性腰椎滑脱症（I°）2例。对照组中骨折患者6例；单侧全髋关节置换13例；单侧全膝关节置换2例；余8例患者接受腰椎后路减压内固定术。两组病种率的比较结果无统计学差异（P＞0.05），具备良好的可比性。病例组中1例患者术中出现硬脊膜破裂，予以5-0普里灵缝线修补术后未出现脑脊液漏；1例患者术后7天出现髋关节假体脱位，于静脉麻醉下成功复位。余病例术后均未出现并发症。

病例组与对照组围手术期各项指标的比较结果见表1。（1）两组术前指标比较结果显示：病例组术前Hb值平均为126.3（99 g/L～180 g/L），略低于对照组术前平均Hb值131.8 g/L（64 g/L～158 g/L）（P＞0.05）。（2）两组术中指标比较结果显示：病例组术中出血量（242.4ml）及术中输血量（276.7ml）较对照组（301.0ml、312.1ml）有所减少，病例组手术时间为119.5min（80min～220 min）与对照组117.2min（70min～195 min）相近，两组比较结果均无统计学差异（P＞0.05）。（3）两组术后指标比较结果显示：病例组术后第1d引流量为105.7ml（5ml～455 ml），显著低于对照组209.5ml（45ml～750 ml）（P=0.004），同时病例组术后第2d引流量（44.7ml）仍较对照组（61.6ml）少，术后第1dHb值与对照组较为接近，且两组病例住院天数及药品费用的比较结果均未显示统计学差异（P＞0.05）。

局部外用TXA组与联合静脉用药组围手术期各项指标比较结果见表2。两组比较结果显示：外用组术前Hb及手术手术时间均与联合组较为接近（P＞0.05）。外用组术中出血量196.8ml（50ml～600ml），显著低于联合组385.7ml（200ml～600ml）（P=0.008），然而联合组术中输血量（平均使用悬浮红细胞539.3ml，0ml～800ml）却较外用组（平均193.2ml，0ml～1000ml）显著增加（P=0.013），以补偿术中增加的失血量。联合用药组术后第1d引流量较单一局部外用组平均减少30ml（82.9ml vs 112.9ml，P＞0.05），然而术后第2d两组的引流量较为接近。此外，比较结果显示增加静脉用药并未显著增加患者的住院天数及治疗费用。

表1 病例组与对照组围手术期各项指标比较（±s）

表1 病例组与对照组围手术期各项指标比较（±s）

注：*：两组比较结果有显著性差异（P＜0.05）

病例组 对照组 t值 P年龄(y) 66.7±13.9 59.9±19.0 -1.545 0.128手术时间(min) 119.5±34.7 117.2±29.0 -0.275 0.784术中出血量(ml) 242.4±171.1 301.0±308.7 0.894 0.375术中输血量(ml) 276.7±330.2 312.1±596.1 0.279 0.781术后第1d引流(ml) 105.7±98.4 209.5±156.8 3.019 0.004*术后第2d引流(ml) 44.7±30.6 61.6±53.8 1.471 0.147术前Hb值(g/L) 126.3±18.2 131.8±17.3 1.183 0.242术后第1dHb值(g/L) 111.1±11.3 109.8±14.6 -0.372 0.711住院天数(d) 19.4±3.9 20.8±8.3 0.845 0.401药品费用(元) 7193.1±1934.6 7792.1±3719.7 0.769 0.445

表2 局部外用TXA组与联合静脉用药组围手术期各项指标比较（±s）

表2 局部外用TXA组与联合静脉用药组围手术期各项指标比较（±s）

注：*：两组比较结果有显著性差异（P＜0.05）

外用组 联合组 t值 P年龄(y) 67.9±11.6 62.7±20.1 0.856 0.399手术时间(min) 118.4±36.6 122.9±30.4 -0.291 0.774术中出血量(ml) 196.8±160.6 385.7±121.5 -2.849 0.008*术中输血量(ml) 193.2±278.7 539.3±361.7 -2.666 0.013*术后第1d引流(ml) 112.9±110.6 82.9±39.9 0.698 0.491术后第2d引流(ml) 42.0±31.0 52.9±29.8 -0.810 0.425术前Hb值(g/L) 125.4±19.0 129.0±16.5 -0.447 0.658术后第1dHb值(g/L) 109.9±11.5 114.9±10.7 -1.017 0.318住院天数(d) 19.4±3.9 19.4±4.2 -0.037 0.971药品费用(元) 7178.2±2178.4 7239.8±924.1 -0.106 0.916

3 讨 论

一、骨科手术中TXA的应用

高能损伤性骨折的切开复位、髋膝关节置换及脊柱截骨手术通常伴随着术中较多的出血，增加了患者术后康复及护理的难度。术中常规备血、采用自体血液回输及应用止血材料均是较好的应对策略[4]。近年来，国内外关于TXA在髋膝关节置换术中应用的临床疗效报道时有出现。Hallstrom等[5]研究了23236 例接受全膝关节置换术及11489例接受全髋关节置换术的患者，对比术中应用TXA与未使用者术后血红蛋白量、深静脉血栓形成及心血管并发症发生率，结果显示TXA可有效减少失血量且并未增加术后深静脉血栓形成及心血管并发症的发生率。国内王建等[6]同样报道了局部应用TXA可以明显减少全髋关节置换术围术期的失血量且不增加下肢深静脉血栓形成风险。本研究报道了29例接受使用TXA的手术患者，其术后第1天的引流量为105.7ml，较对照组209.5ml显著降低，术后2天的引流量仍低于对照组，术后第1天Hb则略高于对照组。此外，本研究中TXA组的住院天数及药品费用与对照组相比亦无显著增加。因此，我们认为TXA减少术后失血量不仅适用于髋膝关节置换术，在复杂骨折的切开复位内固定及脊柱手术中应用TXA同样可以获得满意的临床疗效。

二、联合静脉应用TXA的临床研究

局部外用TXA在各类手术中比较常见也收获了较好的临床疗效，然而关于静脉应用的研究报道结果却参差不齐。Meena等[7]进行Meta分析纳入857 例接受全膝关节置换术的患者，比较关节腔内与静脉应用使用TXA的临床疗效，结果显示两者在手术失血量、术后引流量、接受输血者比例及术后血红蛋白值均无差异。Chen等[8]归纳了1130例接受全膝关节置换术的病例，关节腔内应用TXA组与静脉使用组的术后各项临床指标比较结果也较为相似。即便如此，静脉应用TXA带来的下肢静脉血栓风险仍有报道。解京明等[9]报道了66例经后路全脊椎切除术(PVCR)并采用大剂量TXA的患者，他们得出在PVCR手术中大剂量TXA的效果更为突出且没有出现上/下肢静脉血栓、肺栓塞、心肌梗死、癫痫及急性肾功能衰等并发症。即便如此，静脉应用TXA带来的下肢静脉血栓风险使得人们对其安全性仍存疑问。本研究进一步比较了术中单一外用TXA及术前联合静脉应用者，联合组虽术后第1天的引流量较外用组少，然而在后期引流量、术后Hb及住院天数上均未体现出优势。本研究中静脉应用TXA的患者中均未出现深静脉血栓。因此，我们认为术前静脉应用TXA是安全的，然而就远期的临床疗效而言，单一局部外用TXA已经足够。

本研究也存在一定的局限性，首先，入选病例数特别是术前联合应用TXA的患者较少；其次，缺乏单一术前静脉应用TXA的病例，因考虑到既往文献中提及静脉应用TXA的安全性存在争议，故研究对象多采用局部外用为主。以后的研究中，我们将继续增加研究例数，评估单一静脉应用是否可以替代术中外用TXA。