基于德尔菲法和层次分析法构建住院医师规范化培训核心人文素养评估体系

戴菲菲，刘 鹏，陈 飞

(1南京市第二医院医务处，江苏 南京 210002；2南方医科大学附属金陵医院/中国人民解放军南京总医院医务部，江苏 南京 210002；3中国人民解放军南京总医院医务部，江苏 南京 210002，daifeifeinf@163.com1)

随着我国住院医师规范化培训(以下简称“住培”)政策的不断铺开，国家对住培考核尤其是核心人文素养的考核越来越重视。然而，现行的核心人文素养考核体系只重视临床知识和技能的考核而忽视核心人文素养的评估[1]。如何将住培医师核心人文素养纳入考核体系，构建科学规范、符合我国国情和文化、可行性强的住培核心人文素养的评估体系具有十分重要的意义。本研究针对目前我国住院医师规范化培训学员(以下简称“住培医师”)核心人文素养评估不健全的现状，在对国内外相关文献及政策进行研究的基础上，建立指标池，通过德尔菲法和层次分析法构建住培核心人文素养评估体系，旨在明确住培医师核心人文素养的培育目标和方向，保证住培效果，以提高住培医师核心胜任力，持续改进住培质量。

1 对象与方法

1.1 文献研究的对象及方法

对于英文文献，在PubMed数据库中，分别以“core competence”AND“residents”“professionalism”AND“residents”“humanistic”AND“residents”为主题词(PubMed数据库中检索不区分字母大小写)，限定检索时间为“1979/01/01 to 2017/12/31”进行检索。针对中文文献，本研究选择较为常用的CNKI数据库，以“标题 OR 关键词=住院医师规范化培训 AND 标题 OR 关键词=人文 OR 职业素养 OR 胜任力”为专业检索式，限定检索时间为“1990/01/01到2017/12/31”。双人同时检索，检索结果经软件Noteexpress查重后，删除相同的文献。对排除重复后的文献，阅读摘要或全文，筛选出住培学员核心人文素养评估相关的文献。

1.2 德尔菲法和层次分析法的对象及方法

1.2.1 建立评估协调小组。

为保证德尔菲法的质量和专家咨询的效果，本课题组成立了一个评估协调小组。评估协调小组的主要职责是：根据指标池拟定评估指标；编制德尔菲专家咨询表；邀请符合条件的专家进行专家咨询；对专家提出的意见进行系统的整理分析；对专家咨询的结果进行统计分析。本课题评估协调小组共9名，1名正高职称的统计学专家，1名副高职称的管理学专家，1名研究员，6名硕士研究生。

1.2.2 专家入选标准。

专家的选择将直接影响专家咨询结果的质量与价值[2]，经课题小组讨论，将专家入选条件定位为以下五个条件：①在医院、医学院校或卫生部门工作；②从事住院医师规范化培训研究、医学教育、医政与医疗管理等相关工作或研究；③10年以上的住院医师规范化培训相关工作年限或高级职称；④若专家来自医院，医院必须为国家级住院医师规范化培训基地；⑤有意愿参与全程咨询。

1.2.3 专家的人数。

参与咨询的专家人数没有具体规定，视研究情况而定，通常情况下，专家人数为15～50人，咨询专家人数过少则很难达到研究目的，而太多的话则难以进行下去，花费的时间精力成倍激增[3-4]。本研究前后进行了两轮专家咨询，第一轮专家人数和第二轮专家人数均为 26人。

1.2.4 专家的个人基本信息。

参与第一轮和第二轮专家咨询并反馈有效问卷的专家均为26名。专家分别来自中国医师协会、中山大学、山东大学、安徽医科大学、南方医科大学、潍坊医学院、解放军南京总医院、原广州军区广州总医院、南方医科大学第三附属医院、南方医科大学附属深圳医院、安徽医科大学第二附属医院等医疗相关机构，主要涉及住院医师规范化培训研究、医学教育、医政与医疗管理、卫生统计等专业领域。所有专家均为本科及以上学历，中级及以上职称。

2 结果

2.1 文献研究结果

在英文文献检索中，共检索文献1436篇，其中 “core competence”AND“residents”检索到文献553篇；“professionalism”AND“residents”检索到文献780篇；“humanistic”AND“residents”检索到文献103篇。进一步筛选，除去重复和正文中不涉及住培学员核心人文素养的文献，剩余1329篇，其中超过80%的研究都来自北美和欧洲，包括美国、加拿大、荷兰、西班牙、土耳其和英国。统计其年度发文量的变化趋势，详见图1。由图1可知，国外对住培学员核心人文素养的研究起步较早，发文量总体呈现上升趋势。

图1 PubMed检索到1979—2017年国外住培学员核心人文素养研究情况

检索到的属于住培学员核心人文素养考核评估的248篇文献中除了美国和荷兰的两项纵向研究外，其余的都是横断面研究，共提出了74种不同的考核评估方法。其中12种方法是基于美国内科医学委员会(American Board of Internal Medicine，ABIM)提出的理论框架；7种方法基于加拿大皇家内科医师学会(Royal College of Physicians and Surgeons of Canada，RCPSC)的理论框架；22种基于美国毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)的理论框架。其余的考核评估方法都是基于文献综述或定性分析，包括专题小组讨论、德尔菲方法、专家访谈等。这些文献中，评估考核的指标主要有沟通、合作与团队精神、接受批评、负责任、维持患者信任及时间观念等，其指标主要都是围绕人际沟通能力、职业精神素养、基于实践的学习与改进及基于医疗大系统的实践等方面展开。

在CNKI数据库中，共检索到文献185篇，筛除重复和不符合研究方向的文献，剩余83篇。统计其年度发文量的变化趋势，详见图2。由图2可知，在2010年以后，我国住培学员核心人文素养考核的相关研究文献才开始出现，整体呈增长的趋势。83篇住培学员核心人文素养研究文献中其中仅9篇涉及住培学员核心人文素养的考核评估。这9篇文献中，2篇是研究住培学员人文素养评估的；3篇是研究住培学员核心人文素养中职业素养评估相关内容； 4篇是研究以胜任力为导向的住培学员考核的，其中涉及部分核心人文素养评估内容。这些文章基本上都提出了相关评估指标，但指标不够系统全面，很多指标都未对具体内涵进行解释，可行性和可操作性不强。这些指标主要集中在职业道德、沟通与交流能力、团队合作能力、法律常识与意识、批判与创新能力以及科研能力等方面。

图2 CNKI检索到1990—2017年国内住培学员核心人文相关素养研究情况

2.2 德尔菲法结果

2.2.1 专家积极系数。

专家积极系数通常用专家咨询表的有效回收率和意见提出率来表示，反映了专家对研究的关心、支持和配合程度。一般而言，问卷回收率达到50%为可接受，达到60%表示回收率好，超过70%则说明专家积极性较高[5-6]。本研究第一轮向29名专家发送专家咨询表实收有效专家咨询表26份，回收率为89.66%，其中24名提出了意见，专家意见提出率92.31%；第二轮以回复第一轮咨询的专家为基础发出26 份专家咨询表，最终有效回收26份专家咨询表，回收率为100%，其中2名专家提出了意见，意见提出率7.69%。两轮的专家积极系数均高于70%，可见专家积极程度较高，对本研究比较支持和配合。

2.2.2 专家权威程度。

专家权威系数(Cr)由两个因素共同决定，分别为专家的判断依据(Ca)和专家对指标条目的熟悉程度(Cs)，指标反映了咨询专家对指标条目评分的可信度。有文献表述，专家权威系数大于0.7则表明专家权威程度较高[7]。本研究第一轮专家咨询专家权威系数分别为0.81和0.84，两轮的专家权威系数均大于 0.7，可见专家专家权威程度较高，结果具有较高的参考价值。

2.2.3 专家的协调程度。

专家的协调程度反映了专家对每个指标条目的评价水平， 即专家对条目是否存在分歧或是否持高协调意见，其主要通过协调系数 Kendall’W 值来反映[8]。协调系数Kendall’W是指所有专家对全部指标的协调程度，其值在0～1之间，越接近1表示专家协调程度越高；对协调系数Kendall’W进行χ2检验推断各专家意见是否具有一致性，P<0.05,则表明结果有统计学意义。两轮德尔菲法的协调系数Kendall’W值、χ2值和P值如表2和表3所示，本研究第一轮和第二轮的Kendall’W均大于0.3，且第一轮比第二轮有所提升；χ2检验的P值均小于0.05，专家们的协调程度在可接受的范围内。

表2 第一轮协调系数Kendall’W值

表3 第二轮协调系数Kendall’W

2.3 层次分析法结果

本研究将住培学员核心人文素养评估指标体系分为三个层次：评估住培学员核心人文素养为目标层；准则层包括“职业素养”“个人特质”“学习和科研能力”和“医学法律和伦理实践能力”四个方面；方案层由“医德医风”“团队协作能力”“工作态度”“医患沟通能力”“反思能力”“情绪管理能力”“危机处理能力”“获取及应用知识能力”“ 科研能力”“ 医学法律知识的掌握应用”以及“ 医学伦理的实践能力”11个因素构成。

运用和积法求的准则层四个指标的特征向量为(0.47,0.32,0.11,0.10)t；与准则层“职业素养”相关方案层三个指标的特征向量为(0.46，0.15，0.39)t；与准则层“个人特质”相关方案层四个指标的特征向(0.49,0.11,0.22,0.18)t；与准则层“学习和科研能力”相关方案层两个指标的特征向量为(0.69,0.31)t; 与准则层“医学法律和伦理实践能力”相关方案层两个指标的特征向量为(0.50,0.50)t。各因素的权重及排序详见表3。

表4 各因素的权重及排序

3 讨论

3.1 构建住院医师规范化培训核心人文素养评估体系的必要性

3.1.1 核心人文素养是住培考核评估必要组成部分。

我国对住培的考核高度重视，对住培的质量非常关注。住培学员能力的考核和评估是住培的重要组成部分，是把好培训“出口关”的重要环节，完善的考核评估体系是住培质量的根本保障。而住培学员核心人文素养是住培医师必须具备的能力之一，对其进行评估是住培考核体系的重要组成部分，对提高住培医师医疗服务的质量和水平、保障住培效果不可或缺。此外，我国对住培医师核心人文素养相关内容也提出了相应的要求。原国家卫计委在2014年发行的《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》中对住院医师规范化培训提出四个培训目标，即职业道德、专业能力、人际沟通与团队合作能力及教学与科研，其中职业道德、人际沟通与团队合作能力及教学与科研就属于核心人文素养的范畴。因此，在住培学员考核体系中对核心人文素养进行评估也是应有之意。

3.1.2 核心人文素养的考核评估具有重要的现实意义。

在医疗职业教育考核中(包括住培的考核评估)，不应仅仅只关注获取医学知识和技能的传统能力，还要重视核心人文素养，这是医学模式转变给医学教育考核评估带来的必然改变[9]。同时，在日常医疗活动中，个别医生表现出缺乏核心人文素养的行为，被部分媒体舆论过分渲染夸大，最终受到了不成比例的关注，恶化了整个医师职业的形象[10]。现实中缺乏核心人文素养的行为也可能激化医患矛盾，如果在住培中进行核心人文素养的考核评估，那么在一定程度上，在住培医师日常医疗活动中能起到积极的导向作用，从而在缓解医患矛盾的同时，提升医师的职业形象。综上所述，在住培考核体系中对住培医师核心人文素养进行评估具有重要的现实意义。

3.2 构建住院医师规范化培训核心人文素养评估体系的科学性

专家的选择将直接影响专家咨询结果的质量与价值，德尔菲专家咨询法成功预测的关键就是遴选出本领域具有代表性、积极性和权威性的专家[11]。本研究制定了严格的专家筛选标准，并事先电话和专家沟通，确保全程参与，函询结果统计分析后，均满足相关要求，具有很好的代表性、积极性和权威性。将最终形成的住院医师规范化培训核心人文素养评估表运用于某国家级住培基地进行调查，收集数据后，统计分析后显示，Cronbach’α系数为0.76，分半信度系数为0.73，评估表各条目的标准化路径系数在0.63～0.82之间，说明评估表具有很好的信效度。

4 小结

虽然核心人文素养已被公认为从事医疗服务的基础能力之一，但是在住培工作中住培管理人员容易忽视对核心人文素养的考核评估，并且实行困难[12]。我国在这方面的研究还处于萌芽阶段，相关政策存在不完善性，考核体系存在不合理性和模糊性，尚未有一套适应我国国情与文化，系统科学的可行评估指标，将住培医师核心人文素养纳入实际住培考核中去任重而道远[13]。本研究在对国内外相关文献及政策进行研究的基础上，通过德尔菲法和层次分析法构建了住院医师规范化培训核心人文素养评估体系，是对住培考核制度的补充和完善，具有理论价值和现实意义。