注重交通伤院前信息化三级救援体系的构建

蒋捷 严治 张田恬 尹志勇 李奎

通伤信息处理部门作为交通伤协同急救行动的指挥中枢，一级救援体系为自救互救体系、二级救援体系为准专业医学救助体系、三级救援体系为专业医学救助体系。交通伤三级救援体系及其应用系统软件系国内第一款交通急救信息专业系统，其通过多学科协作、院内外协作，形成交通伤急救大数据分析中心，科学的分析伤者病情、优化急救流程，缩短救助时间，从而达到减少残疾率及死亡率的目的。

一、道路交通伤国内外救治现状

欧美等发达国家的交通伤急救系统建设起步于20世纪60年代,发展到今天已经相对比较完善。比较突出的有美国的四级交通伤救治制度、德国的交通伤救治体系[1]。

我国交通伤急救技术和水平不断提高,就各种损伤的救治技术来讲,与国外几无差别,但交通伤急救体系仍然维系于以下三种传统的救治模式:合作型院前急救模式、独立型院前急救模式和联动型院前急救模式。独立型院前急救模式由医院单独完成交通伤的院前、院内的急救工作,要求医院或急救中心单独完成交通伤伤者的院前急救、院内急救以及后续的治疗。合作型院前急救模式主要是医院与医疗机构之间完成院前的急救,主要是急救驻点与周边的医院合作共同参与的院前急救方式,要求有大量的急救驻点在交通事故的热点地段,使其快速到达现场施行救治。联动型院前急救模式主要是医院与交警队共同合作进行的院前急救方式。在我国不少地区,更多见的是在现场不作任何急救,只管运送,耽误了抢救的黄金时间[2]。联动型院前急救模式除了昆明市启动军警联动高速公路急救绿色通道[3]、桂林市启动 “医警联动”交通事故急救模式[4]等少数个例以外,尚未在国内得到大面积推广。

二、道路交通伤院前急救存在的问题

现代交通伤急救的核心是“黄金1 h”,澳大利亚皇家外科学院Trinca[5]指出，交通伤后有3个死亡高峰。事故现场为死亡的第1个高峰,约50%的伤员死于现场,死亡原因多为中枢神经系统或心脏大血管系统的严重损害。伤后1～2 h为第2高峰,约占35%,伤员主要死于头、胸、腹部的严重损伤或失血。第3个高峰出现在住院30 d内,约占15%左右,伤员主要死于全身感染等严重并发症。交通伤急救的目标首先是第一个和第二个死亡高峰,这时威胁患者生命的主要是失血性休克和颅脑损伤[6]。美国创伤协会认为1/5创伤死亡伤员,如果能在创伤后1 h得到合理地救护,可以获得生存机会。此外,我国的调查结果显示,院前死亡约占总死亡人数的66%～93.26%,平均约80%[7-8],充分说明交通伤早期急救的重要性。而道路交通事故急救管理体系是一个十分复杂而庞大的系统,他包括诸多不同职责的救援部门和交通管理机构,具有管理分散、层次不清、配合不当等特点[9]。针对前述,我们分析我国交通伤急救体系的救治模式存在三大问题:(1)发生交通事故后,仅仅依靠传统的电话报警模式,伤者、驾驶员或者事故现场人员不能有效将现场事故详情快速传递到事故救治决策人手中,尤其是大型交通事故,需要快速信息汇总,迅速决策,实施精准急救。(2)由于管理体制、基础技术条件等多方面的原因,占据交通事故处理责任主体地位的交通管理部门、实施交通伤急救的医疗机构之间未建立信息联系。(3)交通伤院前急救过程中亦存在问题,主要表现在以下四个方面:①伤者在救护车中只能开展简单的救护与生命体征监测,急救流程节点信息化孤岛,不能共享。②对急救流程缺乏十分有效的急救时间管控。③缺乏快速评估伤情的标准化工具。④不作救治只管运送,伤者从受伤到医院诊治的时间(反应时间)较长。因而,总体上我国与国外相比交通伤患者的死亡率和救治效果有很大差距[10]。

三、交通伤三级救援体系概述

交通伤三级救援体系以核心交通伤信息处理部门作为交通伤协同急救行动的指挥中枢,通过组建交通事故急救信息处理平台(信息中心),由交警部门、医疗机构、消防、院前急救机构、伤者和民间应急队伍等组成交通伤救援体系。针对交通事故发生后,随急救时间推进,参与角色的不同,共分三级：一级救援体系为自救互救体系,适用人群为普通用户,为交通事故发生后第一现场人员,行人、驾驶员、伤者等。二级救援体系为准专业医学救助体系,适用人群为交警、公安、消防人员等应急队伍,为交通事故发生后第一赶往现场的人员,他们不是专业的医护人员,但经过专业培训后,具备基本的急救能力。三级救援体系为专业医学救助体系,适用人群为急救医师、护士。通过三级救援体系,体系内成员信息共享,旨在改造现有救治流程,逐步形成科学规范、运转高效、保障有力的区域交通伤应急体系。

在交通事故的处理方面,交通管理部门为责任主体。社会人员(与交通事故发生并无关联的旁观者)看似对交通事故急救没有作用,实则意义重大。大多数交通事故的报警人员都是社会人员,如果没有他们的参与,交通伤急救的处理将滞后很多。所以,交警与社会人员在交通急救三级救援体系中应该处于源头地位。因此,我们将一级救援体系的适用人群定位为普通用户,将二级救援体系的适用人群定位为交警、公安、消防人员、景点、酒店、养老机构等民间应急队伍。将三级救援体系的适用人群定位为交通伤急救的核心人群:急救医师、护士。

就具体功能而言,一级救援体系适用人群为普通用户(伤者、行人等),其紧急功能为启动报警、事故现场准确位置的发送、现场情况及患者照片、自救互救手册查看及视频观看,常规功能为接收急救知识资讯、卫生医疗部门通知、健康资讯、就近急救站点及医院查询,接受医疗急救人员的远程指导。二级救援体系适用人群为经过紧急医学救援培训并获得合格证书的交警、公安、消防人员、景点、酒店、养老机构等民间应急队伍,其紧急功能为启动报警、事故现场准确位置的发送、现场情况及患者照片、伤者伤情的基本评估、专业救助手册查看及视频观看、接收医师远程急救指导、与急救站点医疗物联网系统互联并导航快速前往,常规功能为接收急救知识资讯、卫生医疗部门通知、健康资讯、就近急救站点及医院查询、线上急救专业知识培训。三级救援体系(专业医学救助)适用人群为急救医师、护士,紧急功能为拍摄现场情况及患者照片、患者伤情的基本评估、现场施救及信息上报、接收上级医师远程急救指导、远程指导现场急救、快速转运患者并将信息向院内传递、与急救站点医疗物联网系统互联并导航快速前往。在医护急救团队采集的生命体征、伤情图像等信息基础上建设病史数据库。

交通伤三级救援体系框架下的交通伤急救流程参考《严重创伤院前救治流程:专家共识》的指导意见[11],分为现场急救、院前转运、院内救治三个部分,现场急救主要通过用户的自救互救、交警等准专业救助、医护的专业救助,伤者的生命体征、伤情图像快速共享,提高现场急救效率;院前转运途中,对救护车进行智能化改造,配置监护和治疗设备,设备具备可携带、可移动、性能先进、能通信等功能,部分设备可自动采集伤者信息,医护人员对伤者快速伤情评估[12],再通过通信设施改造,使整台救护车具备移动智能ICU的功能,院前转运整个过程通过以病史数据库为基础建设紧急诊治预案数据库;在院内诊治阶段,由于前端的信息共享,伤者进入院内后,可以直接进入抢救室、影像科、手术室等科室,进行紧急多学科联合诊断和治疗,这个过程中可以建设紧急诊治预案数据库,并且同院内病历HIS系统相连接(图1)。

图1 交通伤三级救援体系框架下的交通伤急救流程

四、交通伤三级救援体系的技术手段

在互联网+、医疗物联网、人工智能、大数据分析等时代科技快速发展的背景下[13],借鉴其他兄弟单位的优秀经验[14-17],将传感、射频、定位、无线传输等信息化技术与交通伤协同急救紧密结合,应用于交通伤急救三级救援体系,以此推进信息化技术在医疗机构、交通部门、消防部门的融合应用,将大大提高交通事故中协同急救的效率。

在技术手段上,系统使用Spring boot+Mybatis+Dubbo+Zookeeper+Redis为基础搭建框架,数据库为mysql,底层使用Spring MVC+MyBatis+Dubbo等优秀的开源框架作为支撑。提供对多种基于长连接的NIO框架抽象封装,多种线程模型,序列化,以及“请求-响应”模式的信息交换方式,接口方法透明远程过程调用,包括多协议支持,以及软负载均衡,失败容错,地址路由,动态配置等集群支持,将整体软件进行分离设计,采用分布式部署,运行于轻量级Docker容器中。使用Nginx进行服务的集群和负载均衡管理,可以灵活的根据需求扩充或减少响应节点,保证应用的高稳定性和快速响应性。配有详细的数据权限设计以及多点备份机制,实现数据的高安全性和高可用性。

该系统利用物联网技术建立一个以移动医疗设备和辅助设备、中控系统、3G/4G无线路由网络、触控终端、系统软件、院前急救中心等部分构成为一体的信息数据可共享系统。移动医疗设备以及辅助设备负责采集伤者交通伤部位图像、血液、脉搏、体温等信息,然后通过中控系统和3G/4G网络将采集到的数据信息实时传输到院内端系统,院内端把接收到的数据经过分析处理后,得出伤者伤情评估和决策支持的结果,以助于医院内各科室能及时了解现场伤者情况,预先做好施救预案,并远程指导现场医师实施急救处置(图2)。

图2 交通伤三级救援体系及其应用系统的数据路径

交通伤三级救援体系及其应用系统的数据路径为:普通用户端、交警端、医护端采集的病史数据，现场信息及病历数据等数据上传至交通事故急救信息处理平台(信息中心),所有数据存储于信息中心服务器,急救中心与交警部门的终端均可查看、下载、打印、分析相关数据。

交通伤三级救援体系主要解决交通伤死亡第一个高峰的问题,而系统中的时间-流程控制模式则主要解决第二个死亡高峰的问题。在交通伤急救流程中,通过时间-急救流程控制,在各个环节严格进行时间质量控制,注重对急救时间的把握,对院前到院内整个急救流程中所涉及的责任人、职责以及急救时间进行质量控制,体现时间就是制度、时间就是效率、时间就是生命。该模式的有效运行,促使医护人员在最短的时间内对伤者做出正确的评估、及时判断、果断处置,使评估和抢救生命同时进行,变被动执行医嘱为主动抢救,为伤者赢得抢救时间,提高抢救成功率。目前,该系统已运用于院内,有效协调了院前急救团队、急诊科、医技科室团结协作和配合能力,优化了急救流程。同时在伤者就诊的整个过程中,专人及时、准确、连续地对伤者进行生命体征监测,完整记录抢救过程,实时记录伤者离开交通事故现场、到达急诊科、离开急诊科、进抢救室、急会诊时间、到达检查科室和离开检查科室时间以及到达住院科室或手术室的时间。有利于各环节时间的质控,也为所谓“延误或耽搁时间”引发的纠纷或投诉时,留下举证倒置的宝贵证据。

此外,该系统还集成了陆军医学院研制的创伤评分系统[12]。创伤评分是通过定量记分的方法对创伤患者的损伤程度和结局进行评估,有利于医师对伤者实施正确的诊断和治疗[8]。传统的交通伤评分计算分析过程较为繁杂,通常需要20 min以上的时间,使用信息化手段以后通过简捷的选择即可准确地获得多种评分的结果,使复杂繁琐的录入简单化,使交通伤的评分标准化,亦使交通伤评分成为简单快捷的过程(只需要3 min左右即可得出结果),即可作为交通伤急救、转运、治疗和预测伤员预后的依据,又可作为评定救治工作质量的基础,从而提高治愈率,降低残废率和死亡率。

五、小结

交通伤三级救援体系使用了物联网技术、移动互联网技术、数据库构架及云端技术,以伤者的紧急救治为中心,将伤者、急救中心、交警部门、急救车、接诊医院纳入并整合为新型远程交通伤医疗救援方案,打通各环节信息,实现信息共享和科学的数据分析模式;并在急救任务的领取分配、出发到达现场、从现场返回医院、到达医院等每个环节做出了规范,其通过多学科协作、院内外协作,形成交通伤急救大数据分析中心,科学分析伤者病情、优化急救流程,缩短救助时间,从而达到降低残疾率及死亡率的目的。

交通伤三级救援体系及其应用系统软件系国内第一款交通急救信息专业系统,以交通行政单位、医疗服务机构、消防、民间急救队伍联动的形式打造信息化的交通伤急救模式,将着力于建立三个标准:一是行业内的交通伤急救流程标准;二是建立工作服务器的技术接口标准;三是建立今后的数据分析运用标准。交通伤急救系统收集到的数据信息可参与救治后续的院内治疗、康复治疗，相关司法鉴定以及保险赔付,应用于科学研究分析和大数据统计,供相关政府部门决策分析[18]。