标准通道与微通道经皮肾镜在治疗上尿路结石中的选择

毛飞 刘修恒 周本正 翁小东 张大虎

1武汉大学人民医院泌尿外科 430060 武汉2湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院泌尿外科

尿路结石是泌尿外科最常见的疾病之一。在我国泌尿系结石的发病率为1%～5%，南方地区甚至高达5%～10%[1]。随着技术的不断发展，碎石技术也不断丰富。其中，PCNL是治疗上尿路>2 cm结石的有效手段。随着PCNL的广泛开展，肾脏大出血和感染等并发症也越来越受学者们关注。微通道PCNL(micro PCNL, mPCNL)在标准通道PCNL(sPCNL)基础上开发出来，试图通过减小经皮肾镜通道的孔径，从而减少肾脏出血等并发症的发生[2]。但是，孔径的减小容易造成肾盂内灌注压升高和手术时间的延长，从而增加PCNL术中感染的风险。PCNL手术通道的选择，仍存一定的争议[3～6]。我们回顾性分析2016年1月～2017年1月在襄阳市第一人民医院泌尿外科行上尿路结石PCNL术的78名患者资料，以探讨mPCNL的有效性与安全性。

1 资料与方法

1.1临床资料

收集2016年1月1日～2017年1月1日我院收治的上尿路结石的患者资料，纳入标准：①经CT或超声，IVU等影像学手段确诊为上尿路结石(包括单纯性结石和铸型结石)，且手术侧结石最大径≥2 cm，符合sPCNL和mPCNL的手术适应证。②所有纳入手术的患者均签署了知情同意书，并同意接受该研究的手术方案。③患者在术前均无发热，全血白细胞异常等情况。④无明显手术禁忌证。排除标准：①手术侧肾脏多发结石或结石<2 cm。②患有严重的心脑血管疾病、糖尿病、凝血异常、严重肝肾损伤等不适宜手术的禁忌证。③所有患者均行单侧手术碎石，对于需行双侧手术的患者，不纳入本研究。④未签署知情同意书。共有78患者符合研究标准并纳入研究资料，其中sPCNL组47例，mPCNL组31例。其中，sPCNL组中有铸型结石6例，mPCNL中有铸型结石3例。两组患者性别、年龄、体重指数BMI、结石大小等资料差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

1.2手术方法

全麻下，患者采取截石位，逆行置入F5输尿管导管。再将患者取俯卧位，于彩超下定位结石，通过输尿管导管滴入生理盐水，造成积水肾盂，辅助穿刺。选取腋后线和肩胛线之间，12肋下进行穿刺。见尿液流出后，置入安全导丝，随后用筋膜扩张器扩张(HAWK N5530)。mPCNL，从F8逐渐扩张至F16/18，sPCNL则逐级扩张至F24。通道建立后，直视下进入肾镜(HAWK Y6270和N5482 )，予以钬激光、气压弹道联合碎石。碎石结束后，予以彩超探寻可能遗漏的残石，并争取一次性清除。检查无明显残石(<4 mm)，予以留置双J管，使用F14肾造瘘管引流。肾造瘘管视病情于术后4 d左右拔除，双J管无明显禁忌证于术后4周左右拔除。

表1 两组患者一般资料的比较

1)为t检验，2)为χ2检验。

1.3观察指标

观察患者的碎石取石时间、血红蛋白下降值、住院时间、肌酐清除率变化值、术后白细胞异常率、一期无石率、术后发热率、其他并发症(包括脓毒血症，高选择性DSA，腹膜后血肿，脏器损伤等)发生率。

1.4统计学方法

2 结果

mPCNL(本研究主要采用F16～18通道)和sPCNL(主要采用F20～24)两种通道的比较。sPCNL碎石取石的时间为(20.2±6.6)min，明显短于mPCNL的(24.5±7.6)min，差异有统计学意义(t=2.684，P=0.012<0.05)。术中血红蛋白下降值，sPCNL为(10.5±5.2)g/L，mPCNL为(11.0±5.3)g/L，二者之间差异无统计学意义(t=1.372，P=0.18>0.05)。住院天数，前者为(8.2±1.4)d，后者为(8.8±1.6)d，二者之间差异无统计学意义(t=1.711，P=0.097>0.05)。术前与出院时肌酐清除率变化值两组分别为(34.4±28.2)μmol/L、(32.9±21.6)μmol/L，二组之间差异无统计学意义(χ2=0.779,P=0.442>0.05)。术后白细胞异常率sPCNL为36.17%(17/47)，mPCNL为61.29%(19/31)，前者显著低于后者，差异有统计学意义(χ2=4.743，P=0.029<0.05)。sPCNL的一期无石率为80.85%(38/47)，mPCNL的一期无石率为74.19%，二者之间差异无统计学意义(χ2=0.486，P=0.486>0.05)。术后发热发生率，sPCNL为14.89%，mPCNL为19.03%，二者之间差异无统计学意义(χ2=2.290，P=0.13>0.05)。两组均无脓毒血症、高选择性DSA、腹膜后血肿、脏器损伤等并发症发生，所有患者术中术后均未输血。

3 讨论

在处理上尿路结石时，根据结石大小常采取不同的处理方法。PCNL术是目前治疗≥2 cm上尿路结石(包括铸型结石)最常用、也最高效的碎石取石手段[7, 8]。对于10～20 mm的肾下级结石，在超声波碎石有禁忌证或碎石不理想时，PCNL也作为推荐方案[9]。

PCNL起初是用大约F30通道来进行肾镜碎石的操作，存在肾脏大出血的风险。随着人们对PCNL的认识不断提高，以及腔镜技术的不断发展，开始出现sPCNL和mPCNL两种手术方式，出血风险逐渐降低。尽管在理论上，mPCNL通道比sPCNL直径更小，能进一步减少对肾脏的机械损伤，降低出血风险[10, 11]。但有学者研究表明，二者术中出血量并无差异[12～14]。PCNL技术的另一严重并发症为感染。陈斌[15]认为，PCNL术引起尿源性脓毒血症的原因有：①结石相关因素(包括感染性结石、复杂性结石、结石引起梗阻积水)；②肾盂灌注压≥3.99 kPa(30 mm Hg)，且持续时间>50 s。③手术时间。以往认为sPCNL术后发热发生率要低于mPCNL组，可能与mPCNL组中更高的肾盂内灌注压相关。但有学者研究显示，发热发生率在二者之间并无显著差异[13]。王志勇等[16]对156例患者行sPCNL术，各组肾盂内平均压力均 <3.99 kPa(30 mm Hg)，瞬间最高压力也仅为8.91 kPa(67 mm Hg)，且持续时间较短。而mPCNL术中患者肾盂内灌注压常>3.99 kPa(30 mm Hg)泵速在300.90 ml/min，平均肾内压可达25.40 kPa(191 mm Hg)[17]。Cheng等[18]的一项研究显示，在处理上尿路结石的过程中，mPCNL组平均肾盂内压为(3.40±0.70)kPa[(25.6±5.3)mm Hg]，而sPCNL组为(1.84±0.54)kPa[(13.8±4.1)mm Hg]。很显然sPCNL术中肾内灌注压更小，更安全可靠。其原因可能是mPCNL通道尺寸减小，干扰引流的通畅，使结石碎片更易堵住通道造成回流障碍，导致肾盂内压升高，细菌毒素等更易通过肾脏进入血液循环系统。另外，通道越小，意味着只有将结石打得更细小，才能将碎石吸出或钳出，从而延长了碎石时间，降低了碎石效率。

本研究发现相比mPCNL通道，sPCNL并没有增加其对肾脏的近期损伤。从术后Hb变化来看，sPCNL也并没有增加其肾脏出血的风险。以上说明，通道尺寸的大小，并不是造成肾脏损伤与手术出血的原因，可能与其他因素(如穿刺路径和术中黏膜损伤等)联系更加紧密。sPCNL通道尺寸更大，更易吸出或钳出碎片，这样大大提高了碎石效率，缩短了碎石取石时间。因此，在患者耐受手术时间相同情况下，sPCNL可能取出更多的结石。Cheng等[18]的研究结果表明，在单发结石时，在一期手术后残石率方面，mPCNL与sPCNL并无显著性差异，但在处理复杂多发结石时，前者残石率显著大于后者。由于sPCNL相对于mPCNL，通道更大，引流更加通畅，手术时间更短，可能造成术后高热发生率及血白细胞计数异常率低。脓毒血症、高选择性DSA、腹膜后血肿、脏器损伤等并发症的发生率，在两组之间并无显著差异，也可能与样本统计量较少相关。mPCNL和sPCNL术各有优势，相互补充。因此在碎石过程中，需要从更多的角度，更多中心对比研究才能寻找二者之间的差异，结合具体情况选择更合理有效的PCNL方案。