双源CT血管成像对主动脉夹层的诊断价值

郭英瑜 张其宇 孙博涵 于清太

1 吉林油田总医院CT科，吉林 松原 138006

2 吉林油田总医院MR科，吉林 松原 138006

主动脉夹层（aortic dissection, AD）在临床上又称为主动脉夹层动脉瘤，属于假性动脉瘤。AD是指由于各种原因致使主动脉的内膜破裂，腔内血液通过破裂的内膜口进入中膜，形成真假双腔，并沿着主动脉长轴延伸[1-2]。AD在临床中属于急重症，如若诊治不及时其造成的低血流灌注可引起心、脑、肾等重要脏器的不可逆性损伤，合并破裂时甚至危及生命。因此，对于本病及早诊断、及时治疗直接关系到患者的预后，至关重要。随着医疗水平的提高，医学影像检查设备也经历了逐步的更新换代。双源计算机体层摄影（dual-source computerized tomography,DSCT）是一种新兴检查设备，其血管成像具有无创、快速、准确、图像直观等优点，为本病的诊断提供了快速可靠的影像学依据。本文对本院近年来收治的34例AD患者的临床资料进行回顾性分析，结合其他相关文献总结其影像学特点，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文所涉及病例资料采自本院2015年3月至2017年4月确诊（其中经手术证实21例，经DSA证实13例）的34例AD患者，其中男性21例，女性13例。年龄35～67岁，平均年龄（48.2±3.5）岁，病程1 h～14 d。患者临床表现为突发剧烈胸背部、胸闷气急、腹部撕裂样疼痛及神经体征如肢体麻木、偏瘫。部分患者伴有脏器缺血表现，如少尿、无力、双下肢肤色苍白等。本组25例患者有原发性高血压病史，占73.5%（25/34）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：年满18岁，完全知情本次研究并自愿签署知情同意书；患者临床资料完整；从出现症状到入院14 d内；不伴有其他重大疾病，如恶性肿瘤、严重心肺肾功能不全者。排除标准：未满18岁，不同意签署知情同意书；临床资料不完整；患有急性主动脉壁内血肿、急性穿透性溃疡或慢性主动脉夹层、各类恶性肿瘤或严重心肺肾功能不全者；孕期及哺乳其妇女；患有或曾患有精神疾患者。

1.3 检查方法

本组患者均行DSCT血管成像检查，检查设备采用西门子二代双源CT（SOMATOM De fi nition fl ash）。扫描前对患者进行屏气训练以减少呼吸伪影，对于精神过分紧张患者暂缓DSCT检查，待其情绪稳定后再行检查，禁忌使用镇静剂后检查。患者体位及扫描范围：患者采用仰卧位并头先进床，先行横断位定位像扫描，之后根据临床需求行胸部、胸腹或胸腹盆联合扫描。患者扫描参数：管电压（A/B）120 kV，管电流300 mAs，探测器准直宽度（64×0.6）mm，螺距0.7，原始图像层厚5.0 mm，重组图像层厚0.6 mm。造影检查时应用双筒高压注射器，装入非离子型比剂碘海醇60～80 ml，经肘前静脉以2.5～4.5 ml/s速度注射。注射完毕后加注40～60 ml 0.9% Nacl注射液，注射速度同前。采用追踪法设置主动脉起始部为感兴趣区，触发扫描阈值120 HU。后处理技术：原始图像经过主机电脑自动处理后传至二代双源CT工作站进行图像重组，包括最大密度投影（maximum density projection,MIP）和曲面重建（curve planar reformation, CPR）和容积再现（volume rendering, VR）。原始图像及后处理图像经由本科两名高年资医师采用双盲法阅片，意见达成一致后出具结果，并进行记录。

2 结果

本组34例均证实为AD，其中经手术证实21例，经DSA证实13例。根据Dabakey分型，主动脉夹层分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型[3]。DSCT血管成像诊断准确率100.0%（34/34）。包括Ⅰ型15例（占44.1%），内膜破口位于升主动脉，病变累及胸主动脉和/或腹主动脉，典型病例资料见图1。Ⅱ型11例（占32.4%），破口位于升主动脉，病变局限于升主动脉。Ⅲ型8例（占23.5%），内膜破口位于左锁骨下动脉远端，Ⅲa型病变累及降主动脉、Ⅲb型累及腹主动脉及其分支。DSCT血管成像均能清晰显示真假腔及内膜片形态和累及范围。34例患者共发现破口59处，包括1处破口者12例（占35.3%），2处破口者16例（占47.1%），3处破口者4例（占11.8%），4处破口者2例（占5.8%）。27例患者真腔较小、假腔较大，内膜破口呈喇叭口状，7例患者真假腔范围大致相同。其他间接征象包括主动脉迂曲扩张21例，主动脉壁钙化斑块19例，肺部渗出伴胸腔积液8例。

图1 男性AD Ⅰ型患者DSCT结果

3 讨论

AD指的是在机体内血流动力发生变化或血压升高等情况下，主动脉中膜的弹性纤维和平滑肌出现裂隙，管腔内的血液通过裂隙进入中膜，将内膜和中膜分离并形成真假双腔[4-7]。由于双腔内血液流速差异，破口部位管腔往往迂曲扩张，病变可起始于主动脉起始部或左锁骨下动脉远端，累及升主动脉、降主动脉及分支，但很少累及冠状动脉[8-10]。AD的临床表现以突发胸背部剧烈疼痛最常见，达90%以上。患者疼痛症状从初始阶段即非常剧烈，呈搏动样、撕裂样或刀割样疼痛，常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、心率加速甚至晕厥。低血压常是夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的结果，而当夹层累及头臂血管使肢体动脉损害或闭塞时，则不能准确测定血压而出现假性低血压。由于夹层血肿压迫周围软组织，累及主动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害，患者可出现多系统受损，如肢体麻木、偏瘫、截瘫，以及剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现。如若患者出现上述临床表现，应高度怀疑AD的可能，及早行相关影像学检查。

目前临床已经有很多影像学检查手段应用于应用于AD的的诊断，如数字减影动脉造影、超声动图、核磁共振成像及CT血管成像，这些检查各有其优缺点。数字减影动脉造影以往是诊断本病的“金标准”，但其操作复杂、价格昂贵且属于有创性操作，并且在空间准确定位方面也不够完善[11-15]。超声心动图对于升主动脉的病变具有很高的诊断价值，它可以动态观察分离内膜的摆动征，但对血管的全貌观察、尤其是远端分支的诊断有着一定的局限性，且受呼吸运动及肠管气体干扰，其检出率受超声检查医师主观因素影响大，假阳性率较高。核磁共振虽然无创、无辐射，且密度分辨率高，但是检查时间长、也易受呼吸伪影干扰，尤其是对于顺磁性物质如心脏起搏器植入、装有义齿等患者不能进行检查，限制了受检人群[15-17]。DSCT属于新兴医学影像检查技术，其血管成像无创、快速，可以做到几秒钟内完成检查，检查时间很短。DSCT图像更为直观、准确，已逐渐成为临床诊断AD重要的检查手段。对于AD的诊断，DSCT血管成像可以利用原始图像判断真假腔，对于真假腔的判断，可以通过大小及密度判定，假腔一般较大，但密度低于真腔，这是由于腔内流速不同和血栓形成所致。有文献报道，影像科医师可以根据内膜的移位情况来判断真假腔。但本组病例移位的内膜片凸向真假腔者均有出现，且有7例患者真假腔范围大致一致。因此笔者认为此观点仍需进一步临床大宗数据证实。DSCT血管成像可根据血管壁钙化来判断急性期或慢性期AD，急性期斑块位于真腔一侧，而慢性期则位于假腔一侧。同时，其强大的后处理技术可获得清晰准确的二维及三维重组图像。其中MIP和MPR是二维图像，VR是三维图像，三者结合应用可对AD病变范围进行多平面、多角度直观立体成像，对血管分支受累、管腔狭窄程度及侧支循环情况、内膜片移位及与周围组织关系清晰显示。结合本组情况，对经手术或DSA证实的34例AD患者的DSCT血管成像原始资料，结合MIP、CPR和VR重组图像回顾性分析，发现DSCT血管成像对AD患者的主动脉主干及其属支显示清晰，对真假腔及内膜片形态、范围的显示准确直观。本组无一漏诊误诊病例，诊断准确率达到100.0%，对AD的Dabakey分型也可作出准确判断，取得了满意的临床预期。

综上所述，对于AD的诊断，虽然目前临床已有很影像学检查手段，但这些检查各有其不可回避的缺点。DSCT血管成像具有无创、快速、准确、图像直观的优点，其图像重组技术成熟，是诊断本病重要的检查手段，可为对临床医师术前诊断及评估手术方式提供可靠的影像学依据。随着CT检查技术的不断发展，有望成为本病的首选检查方法。