热化疗对Ⅳ期结直肠癌患者临床疗效和免疫功能的影响①

肖 杨 赵 鹏 侯倩倩 王大庆 石庆芳 杨 芳

(河北省衡水市哈励逊国际和平医院肿瘤内科，衡水053000)

随着人口老龄化、饮食环境以及生活水平的改变，结直肠癌发病率及死亡率呈明显上升态势，目前结直肠癌已成为世界范围内发病率排名前三位的恶性肿瘤之一，每年新发病例超过100万例，死亡病例约50万[1,2]。目前国内外除日本早期常规筛查胃肠道肿瘤以外，绝大多数国家胃肠道肿瘤早期诊断率极低，加之结直肠癌早期症状不典型，相当比例患者一旦诊断便已至肿瘤中晚期，约30%～40%的患者为Ⅳ期结直肠癌[3]。此类患者根治性手术比例极低，即便是已行根治性手术患者5年内肿瘤复发率也高达50%以上，且再次切除率低，预后极差[4]。因胃肠道肿瘤对化疗相对敏感性高，化疗也成了晚期结直肠癌患者最重要的治疗方式。但尽管随着医疗技术的不断提高，胃肠道肿瘤一些新的化疗药物不断涌现，但耐药性提高和无明显改善的生存率等重大问题仍不断困扰着国内外学者，因此，选择一种临床疗效好，性价比高的治疗方法是一直困扰临床的重要问题。热化疗是在化疗的基础上，通过加热的方式使肿瘤内部温度达到40～44℃，从而加强抗肿瘤疗效的一种治疗模式[5]。其可追溯上百年，但真正的研究和应用仅为30年左右，由于其技术尚不十分成熟，因此也一直是肿瘤领域研究的热点。本研究通过探讨热化疗在预计生存期大于3个月结直肠癌患者中的临床疗效以及对此类患者免疫功能影响，以求为临床实践提供更多的理论基础。

1 资料与方法

1.1一般资料 连续性纳入自2015年1月至2016年12月我院肿瘤内科所收治的Ⅳ期结直肠癌患者作为研究对象。纳入标准：①根据2014版美国NCCN胃肠道肿瘤指南明确诊断为Ⅳ期结直肠癌；②年龄18～75周岁；③KPS评分≥70分；④预期生存期超多3月；⑤知情并自愿参加此研究。排除标准：①新近脑血管病变或脑水肿、颅内高压；②严重器质性心脏病或心律失常、心功能Ⅱ级以上，带有心脏起搏器，未控制的高血压；③严重的呼吸功能障碍(肺通气功能低于正常的60%)；④有消化道及呼吸道出血倾向者；⑤骨转移出现脊髓压迫症状者；⑥合并消化道梗阻或穿孔、腹腔感染等；⑦妊娠期、经期妇女；⑧体内含有铁离子金属者禁用，含有其他金属慎用；⑨精神异常不能及时、准确表达自身感受者；⑩恶病质多器官功能衰竭者；临床资料不完善，或非医源性原因终止治疗者。研究期间共收治Ⅳ期结直肠肿瘤患者168例，其中15例合并严重的脏器功能障碍，3例肠穿孔，11例出现严重肠梗阻，4例脑卒中，6例消化道出血，19例临床资料缺失、转院或放弃治疗剔除本研究。最终共110例患者纳入此研究，采用随机、对照的方法将患者分为研究组及对照组，每组各55例。本研究通过我院伦理委员会批准通过，所有患者或其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1治疗方法 所有患者入院明确诊断并完善化疗前检查检验后，对照组给予单纯静脉化疗治疗，化疗方案为FOLFOX4标准化疗方案，2周为1疗程，具体药物为：亚叶酸钙(国药一心制药有限公司，国药准字H20053382)200 mg/m2静滴2 h，时间为D1，D2；奥沙利铂(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20000337)85 mg/m2静滴2 h，时间为D1；5-FU(天津金耀药业有限公司，国药准字H12020959) 400 mg/m2静滴，600 mg/m2持续静脉泵入22 h，时间为D1，D2。研究组在对照组单纯静脉化疗基础上联合全身热疗增敏方案，开始时间为奥沙利铂用药1/3后，具体操作过程如下：患者取仰卧位，全身热化定位上界为剑突下2横指，下界为耻骨联合上2 cm，两侧为双侧腋前线。机头至皮肤距离为25～30 cm，随后进行远距离、大照野、大功率、大深度加热，输出功率为0～900 W，透热深度超过8 cm，热疗过程中采用热电偶精确测温，采用体温自动控制技术，计算机自动绘制温度-功率-时间曲线图，既能保证温度数据准确性，又可以提高热疗效果。肿瘤内部温度控制在42.5℃以上，并维持一段时间，整个热疗期间注意患者主诉，保证热疗全过程安全性。

1.2.2观察指标及检测方法 主要观察指标包括近期疗效及患者免疫功能变化，次要观察指标包括毒副反应、肿瘤标记物、生存质量等。近期疗效评估：化疗2疗程后1周，所有患者行CT检查，并依据RECIST1.1实体瘤疗效评估法对基线肿瘤进行疗效评估，分为完全缓解(CR)：所有已知病灶消失，无新病灶出现至少维持4周；部分缓解(PR)：所有可测量病灶最大单径总和缩小30%，无新病灶出现至少维持4 周；疾病进展(PD)：所有可测量病灶最大单径总和与最小一次的单径总和相比增大超过20%或出现新病灶；疾病稳定(SD)：病灶未达CR或PR，也未达PD标准或无病灶出现至少维持6～8周。客观有效率为CR比例+PR比例，疾病控制率为CR比例+PR比例+SD比例。免疫功能及肿瘤标记物：化疗前及化疗2疗程后1周，所有患者均留取空腹静脉血5 ml共2份，一份采用Epics XL型流式细胞仪(Beckman，美国)检测患者外周血中CD4+和CD8+T细胞，另一份低速离心机3 000 r/min，离心10 min后冻存于-80℃冰箱，后集中采用ELISA法检测血清临床常用肿瘤标记物浓度，试剂盒购于武汉云克隆生物有限公司，操作步骤参照说明书；毒副反应：根据WHO抗肿瘤药物近期毒副反应标准评价，分为：0～Ⅳ级；生存质量：采用癌症患者EORTC QLQ-C30评分测量化疗后两组患者生存质量，此量表包括5个功能性指标及3个症状性指标。

2 结果

2.1两组患者治疗后近期疗效比较 根据RECIST1.1实体瘤疗效评估法对两组近期疗效进行评估，研究组客观有效率(P=0.001)及疾病控制率(P=0.007)均显著性优于对照组。见表1。

2.2两组患者外周血淋巴细胞比较 相比于对照组，治疗后研究组外周血CD4+T细胞明显升高(P=0.000)；CD4+/CD8+T细胞比例显著升高(P=0.002)。见表2。

2.3两组患者血清肿瘤标记物比较 治疗前两组血清肿瘤标记物水平差异未见统计学意义(P>

0.05)。治疗后研究组血清癌胚抗原(CEA)，糖类蛋白19-9(CA19-9)，糖类抗原125(CA125)均显著性低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4两组患者治疗毒副反应比较 两组治疗过程中毒副反应均0～2级为主，无患者因不良反应中断治疗。两组毒副反应间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.5两组患者治疗后生命质量比较 采用癌症患者EORTC QLQ-C30评分测量两组患者治疗后生命质量发现，研究组在功能维度中的体力功能(P=0.009)、情感功能(P=0.015)以及社会功能(P=0.000)评分明显高于对照组；在症状维度中的疲劳(P=0.010)、疼痛(P=0.000)、便秘(P=0.001)评分明显低于对照组；研究组综合生命质量评分明显优于对照组(P=0.002)。见表5。

表1两组患者治疗后近期疗效比较

Tab.1Comparisonofcurativeeffectbetweentwogroupsaftertreatment

GroupsnCRPRSDPDObjectiveefficiencyDiseasecontrol rateStudy group55102691065.45%81.82%Control group55415132334.55%58.18%χ210.5097.316P0.0010.007

表2两组患者治疗前后外周血淋巴细胞比较

Tab.2Comparisonofperipheralbloodlymphocytesbeforeandaftertreatmentintwogroups

GroupsnCD4+T cell(%)Before treatmentAfter treatmentCD8+T cell(%)Before treatmentAfter treatmentCD4+/CD8+T cellBefore treatmentAfter treatmentStudy group5523.27±3.7129.87±4.9833.47±4.6534.63±4.360.73±0.140.86±0.18Control group5524.11±3.8926.39±4.6132.19±4.5833.99±4.670.75±0.160.77±0.16t1.1593.8351.4540.7430.6973.139P0.2490.0000.1490.4590.4870.002

表3两组患者血清肿瘤标记物比较

Tab.3Comparsionofserumtumormarkersintwogroups

GroupsnCEA(mg/ml)Before treatmentAfter treatmentCA19-9(U/ml)Before treatmentAfter treatmentCA125(U/ml)Before treatmentAfter treatmentStudy group5510.77±2.235.41±1.8345.69±8.9221.25±6.3233.87±10.3919.37±6.35Control group5511.45±3.146.82±2.2147.56±9.2925.49±7.3435.28±11.4323.78±7.61t1.3093.6441.0773.2460.6773.299P0.1930.0000.2840.0020.4990.001

表4两组患者治疗毒副反应比较

Tab.4Comparisonoftreatmentsideeffectsbetweentwogroupsofpatienes

GroupsnLeukocyte reduction0-23-4anemia0-23-4Thrombocytopenia0-23-4Nausea and vomiting0-23-4Study group552620241531121723Control group552522201728111520χ20.0690.1700.7671.048P0.7910.6790.3810.306GroupsnDiarrhea0-23-4Phlebitis0-23-4Peripheral neuritis0-23-4Impairment of liverand kidney function0-23-4Study group553753911384415Control group553523512353394χ21.1230.7850.7330.529P0.2890.3750.3920.466

表5两组患者治疗后生命质量比较

Tab.5Comparisonofpost-treatmentqualityoflifebetweentwogroupsofpatients

CategoryStudygroup(n=55)Controlgroup(n=55)tPFunctional dimension Physical function67.21±10.3761.37±12.452.6730.009 Role function68.13±9.8765.21±9.681.5660.121 Emotional function77.12±11.3371.56±12.182.4780.015 Cognitive function69.32±12.6465.68±11.231.5970.113 Social function49.77±10.0842.35±11.453.6070.000Symptom dimension Fatigue54.59±14.5961.67±13.672.6260.010 Nausea and vomiting37.89±18.7436.59±19.480.3560.722 Pain49.89±15.3458.38±10.213.4160.000 Dyspnea49.77±10.2254.58±15.711.9030.059 Insomnia58.91±19.0856.79±18.720.5880.558 Anorexia47.66±15.1351.54±12.691.5750.118 Constipation43.56±10.1351.29±13.773.3530.001 Diarrhea19.63±11.3221.89±13.720.9420.348 Economic difficulties31.22±12.4528.97±17.890.7650.445 Integrated quality of life70.48±20.0459.21±17.453.1450.002

3 讨论

虽然消化道肿瘤对化疗药物较敏感，且随着医疗技术的发展不断有新的化疗药物出现，但目前整体治疗效果仍不尽人意。热化疗是在化疗的基础上联合热疗增敏，从而达到有针对性的杀伤肿瘤细胞的一种新的化疗方法，其不但可以分别发挥化疗及热疗各自的优势，二者结合还可以起到抗肿瘤协同效应[6,7]。有研究显示，热疗增敏不但可以有效提高静脉化疗药物在肿瘤组织中的药物浓度，从而降低化疗药物的毒副作用，提高抗肿瘤临床疗效[8]。肿瘤组织内多为新生血管，血流缓慢、瘀滞是其重要特点，热疗时肿瘤组织内部热量堆积，正常组织可以耐受47℃长达1 h，而肿瘤细胞在43℃便会出现不可逆损伤；高热还直接抑制肿瘤细胞DNA编码和蛋白质合成，抑制肿瘤细胞增生[9,10]。两者的协同抗肿瘤作用在于热疗可以提高细胞通透性，不但可以增加化疗药物进入肿瘤细胞的效率，还能提高化疗药物的抗肿瘤作用，抑制肿瘤细胞的自身修复[8,11,12]。有学者在体外肿瘤细胞实验中发现，热化疗对肿瘤细胞的抑制率明显优于单纯化疗，且与时间和剂量存在一定的关联性[13]。在动物模型中也有研究发现，相比于单纯化疗或热疗，二者结合在延迟肿瘤生长方面具有明显优势[14]。转移性恶性肿瘤患者中，联合热化疗疗法也显示出极大的优势[15]，充分证明二者的协同作用。本研究通过在常规静脉化疗的基础上联合热疗发现可以明显提高Ⅳ期结直肠癌患者的近期疗效，更加有效地降低血清肿瘤标记物浓度，改善患者治疗后生命质量，且毒副作用相当，不增加患者治疗风险。

现有研究理论认为，机体免疫功能在肿瘤的发生发展和转移中发挥着重要作用，Kim等[16]发现胃癌患者外周血中CD4+CD25+CD127-Tregs及Foxp3均显著性上升，且二者之间具有明显相关性，且CD4+CD25+CD127-Tregs表达水平与胃癌TNM分期息息相关。研究表明转移性肝癌患者肿瘤组织中Treg细胞升高明显，主要由组织中CD4+T细胞在抑炎因子的刺激下分化而成，且Treg水平升高与患者死亡率明显相关[17]。细胞免疫是肿瘤免疫过程中最重要的执行者，而体液免疫往往发挥着协同作用[18]。T淋巴细胞，NK细胞和巨噬细胞在是主要的抗肿瘤免疫应答组成部分，其中活化的T细胞是最重要的效应细胞，也被认为是机体抗肿瘤防御的最前线，主要包括CD4+和CD8+T淋巴细胞，CD8+T细胞为主要效应执行细胞但其激活又依赖于CD4+T细胞所分泌的Th细胞因子[19]。本研究还发现，联合治疗模式可以明显提高结直肠癌患者外周血CD4+T细胞表达水平，提高CD4+/CD8+T细胞比例，提示热化疗方案可以有效改善患者免疫功能。目前热化疗对机体免疫功能调节机制的研究尚处于初始阶段，可能的机制主要包括：热疗可能通过改变肿瘤细胞膜上的免疫相关抗原，从而激活抗肿瘤免疫；还可能破坏肿瘤细胞的封闭因子和抑制因子，从而让解除肿瘤的免疫抑制作用；还可能通过有效的杀伤肿瘤细胞，改变免疫细胞与靶细胞之间的效用比例，增加抗肿瘤免疫效能[20]。

综上所述，热化疗可以有效提高Ⅳ期结直肠患者的近期疗效，改善患者免疫功能和生命质量，且不增加患者风险。但本研究为单中心、小样本研究，证据等级较弱。且目前热化疗对肿瘤患者的免疫调节机制尚不明确，仍有进一步深入研究。