硬化性黏液水肿伴单克隆浆细胞增殖一例

李洁 董子月 张怡 贾璇 何秋波 李红文

450052郑州大学第一附属医院皮肤科

患者男，66岁，四肢皮肤硬化3年，全身苔藓样丘疹、结节10个月。3年前患者双前臂、双手、双小腿、双足皮肤硬化。10个月前头部、胸背部出现肤色苔藓样丘疹，表面蜡样光泽，自觉瘙痒。之后双前臂、双手、双小腿、双足皮肤硬化逐渐加重，双手伸展及握拳受限，张口及伸舌受限，吞咽困难，并四肢、胸背部皮肤增厚，暗褐色色素沉着，双下肢无力，下蹲起立困难，到郑州大学第一附属医院皮肤科就诊，以系统性硬皮病？硬化性黏液水肿？收住院。既往体健，否认甲状腺疾病史，无呼吸困难、声音嘶哑、关节疼痛等不适。家族中无类似患者，无遗传病史。

体检：双腋窝触及多个淋巴结，最大1.5 cm×1 cm，活动性可，不与周围组织粘连。双下肢肌力Ⅳ级，下蹲起立困难，双上肢肌力正常。皮肤科检查：头面部、胸腹部、肩背部、四肢泛发粟粒至黄豆大小苔藓样丘疹、结节，直径1～7 mm，质坚实，表面蜡样光泽，部分密集成群，或融合成片，或呈线状排列。面部表情僵硬如面具脸，前额、鼻根部皮肤浸润性增厚，稍隆起，眉间有嵴沟，未见典型狮面样面容，口周皮肤硬化、紧张，张口及伸舌受限，吞咽困难。双前臂、双手、双小腿、双足皮肤硬化，呈硬皮病样外观。双手背皮下组织变薄、萎缩，皮肤不能捏起皱褶。双手掌指、指间关节活动受限，伸展及握拳困难。颈项部、双上肢、胸腹部弥漫性浸润性增厚，全身皮肤暗褐色色素沉着（图1）。

图1 患者头面部粟粒至黄豆大小苔藓样丘疹、结节，面具脸（1A）,胸部泛发苔藓样丘疹、结节（1B）

实验室检查：白细胞10.5×109/L，血红蛋白114.0g/L，血小板366×109/L。血白蛋白31.5g/L（参考值35～55g/L，下同），血细胞沉降率66 mm/1h，补体C3 0.65g/L（0.91～1.57g/L），补体C4 0.02g/L（0.14～0.44g/L），血清蛋白电泳M蛋白9.43g/L，血清免疫固定电泳M蛋白IgG/Lambda阳性。孕酮（P）＜ 0.03 μg/L（0.2～1.4 μg/L），睾酮（T）0.49 μg/L（1.93～7.4 μg/L），垂体泌乳素30.89 μg/L（4.04～15.2 μg/L），风湿全套、肿瘤标志抗原、血凝实验、甲状腺功能及抗体、结核感染T细胞检测、血生化未见异常。尿本周蛋白电泳疑似Lambda阳性，24h尿λ轻链17.70 mg/L（1～10 mg/L），24h尿蛋白总量0.69g（0～0.15g）。骨髓象：浆细胞比值增高占9.2%，幼浆1.6%。骨髓活检及免疫组化：骨髓组织少量浆细胞增生，CD38+CD138+，免疫球蛋白κ链-、λ链+，多发性骨髓瘤癌基因1（MUM1）+，不除外浆细胞骨髓瘤。流式细胞免疫表型：异常克隆性浆细胞占全部有核细胞2.9%。心电图正常。彩超：双侧腋窝多个肿大淋巴结，甲状腺未见异常。全消化道造影：对比剂误入气管，考虑吞咽功能问题，胃食管反流。胸部CT：两下肺胸膜下轻微慢性炎症，腋窝下淋巴结增生。肌电图：外周神经无法引出。

肩部皮损组织病理：表皮轻度萎缩，表皮突局灶消失，皮肤附属器萎缩；真皮成纤维细胞增多，胶原大量增生（图2）；阿辛蓝染色可见真皮中上层黏蛋白沉积，pH2.5时阿辛蓝染色阳性。

图2 皮损组织病理 真皮层胶原纤维增生，成纤维细胞增多（HE×100）

诊断：硬化性黏液水肿伴单克隆浆细胞增殖。治疗：静脉滴注甲泼尼龙60 mg/d，口服沙利度胺50 mg每天2次、青霉胺2片每天3次、吗替麦考酚酯0.5g每天2次，外用卤米松乳膏和多磺酸黏多糖乳膏每天2次，以及抗过敏、调节免疫、改善循环及对症支持治疗。2周后苔藓样丘疹、皮肤硬化、吞咽困难较前缓解，甲泼尼龙减量至40 mg/d，出院后改为口服甲泼尼龙36 mg/d并逐渐减量。多次电话随访，全身皮肤暗褐色色素沉着，硬化皮肤变软，无明显吞咽困难。

讨论 硬化性黏液水肿属于皮肤黏蛋白病的一种，病因及发病机制尚不明确。表现为泛发性苔藓样丘疹、结节、斑块，伴硬皮病样改变，组织病理以真皮层酸性黏蛋白沉积、成纤维细胞及胶原增多为特征。约80%伴IgG型M蛋白血症，骨髓检查无异常改变或浆细胞数量增加，约10%发展为多发性骨髓瘤[1]。硬化性黏液水肿可累及多个系统，与皮肤表现同时或之后发生。本例患者具有泛发性丘疹和硬皮病样皮损，且伴有吞咽困难；组织病理示酸性黏蛋白沉积、成纤维细胞增殖及胶原纤维增生；血清单克隆M蛋白阳性、λ轻链增多，免疫固定电泳提示IgG/Lambda阳性，骨髓象可见异常单克隆浆细胞；甲状腺功能正常，符合硬化性黏液水肿的诊断[1⁃2]。

临床上，本病需与系统性硬皮病、硬肿病、肾源性系统纤维化、嗜酸粒细胞性筋膜炎等鉴别。本例患者除皮肤损害外，骨髓单克隆浆细胞增殖，肾、内分泌等多器官及系统病变，也应与有皮肤表现的克隆性浆细胞疾病鉴别。本病尚无有效的治疗方法。