瑞芬太尼剂量差异复合七氟醚对行全身麻醉剖宫产患者血流动力学的影响

胡乃光，王莉萍，王艳粉，周锐钢

（河南能源鹤煤公司总院手术室麻醉科，河南 鹤壁 458000）

对于正常分娩存在困难的产妇，临床通常实施剖宫产手术分娩。目前，剖宫产手术多采用椎管内麻醉，而存在椎管内麻醉禁忌证者，如凝血功能异常、血小板减少、脊柱畸形等，则需全身麻醉[1]。保证产妇及新生儿生命安全是每个麻醉医师的责任，如何选择一种安全有效的麻醉方式以确保剖宫产手术成功并保证母婴安全成为麻醉医师重点关注的问题。近年来，瑞芬太尼因起效快、代谢迅速且体内无蓄积等优点在国内外产科麻醉中得到广泛应用，但易透过胎盘对新生儿产生呼吸抑制，所以在应用剂量上有一定的依赖性[2-3]。本研究以我院收治的需行全身麻醉剖宫产术的产妇为研究对象，采用不同诱导剂量的瑞芬太尼复合七氟醚吸入麻醉，观察产妇血流动力学变化及新生儿状况，旨在探讨瑞芬太尼应用于全身麻醉剖宫产术的最佳诱导剂量，为临床实践提供科学参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年6月—2017年6月收治的171例需行全身麻醉剖宫产术产妇为研究对象，纳入标准：①足月妊娠，初次接受剖宫产；②均符合剖宫产手术指征；③有椎管内麻醉禁忌证；④美国麻醉医师协会（ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级[4]；⑤对本研究知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①存在胎儿窘迫者；②合并妊娠高血压者。按随机数字表法分为三组，各57例。A组年龄22～35岁，平均年龄（29.5±3.4）岁；身高155～165 cm，平均身高（162.3±6.5）cm；孕周38～40周，平均孕周（38.2±0.5）周；体质量63～76 kg，平均体质量（70.3±6.7） kg；B组年龄23～35岁，平均年龄 （29.3±3.3）岁；身高153～167 cm，平均身高（163.4±6.8）cm；孕周37～40周，平均孕周（38.5±0.6）周；体质量62～75 kg，平均体质量（70.1±6.5）kg；C组年龄22～34岁，平均年龄（29.0±3.1）岁；身高154～164 cm，平均身高（162.6±6.5）cm；孕周38～39周，平均孕周（38.0±0.4）周；体质量62～77 kg，平均体质量（71.2±6.5）kg。三组年龄、身高、孕周、体质量等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

①术前均常规禁食8 h，禁饮4 h。②进入手术室后给予心电图、脉搏、无创血压、血氧饱和度（SpO2）等监测，并给予面罩吸氧。③开放上肢静脉，静脉滴注复方电解质注射液，静脉推注0.5 mg戊乙奎醚、10 mg地塞米松。④手术区域消毒铺巾，然后以七氟醚吸入诱导麻醉，氧流量设置为6～8 L/min，挥发罐开至6%～8%[5]，观察产妇意识情况，待其神志消失后，静脉推注瑞芬太尼（A组剂量为0.5 μg/kg，B 组为 1.0 μg/kg，C 组为 1.5 μg/kg），并给予喉罩控制呼吸，频率设置为12～14次/min，潮气量为8～10 mL/kg，嘱手术医师开始手术。⑤剖宫产手术过程中全程吸入七氟醚维持麻醉，氧流量设置为2 L/min，挥发罐开至3%，电脑双频指数为35～45，二氧化碳分压为35～45 mmHg。⑥开始切子宫时，静脉推注0.05 mg/kg维库溴铵，胎儿娩出断脐后，立即给予10 U缩宫素静脉推注，同时静脉滴注500 mL林格液（加入10 U缩宫素），以0.01 mg/（kg·h）静脉泵注瑞芬太尼。⑦观察产妇子宫收缩情况，如胎儿娩出后5 min产妇子宫收缩欠佳，则子宫注射250 μg卡前列素氨丁三醇注射液，促进子宫收缩[6]。⑧术后常规复苏，待产妇意识清醒，恢复自主呼吸，脱氧观察SpO2，确定无异常后拔除喉罩。

1.3 观察指标

①血流动力学变化情况。观察记录三组麻醉诱导前、切皮时、胎儿取出时产妇的心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）；②阿氏评分（Apgar评分）[7]。于新生儿出生后1 min、5 min、10 min时采用Apgar评分法评价新生儿身体状况，满分为10分，8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。③统计三组新生儿加压给氧及气管插管例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件分析处理数据，计量资料以“±s”表示，组间比较采用方差分析，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组不同时间血流动力学变化情况比较

麻醉诱导前，三组SBP、DBP、HR、MAP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；切皮及胎儿取出时，B、C两组SBP、DBP、HR、MAP较麻醉诱导前显著下降，且均明显低于同期A组，C组明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；切皮时与胎儿取出时三组SBP、DBP、HR、MAP组内比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 三组新生儿Apgar评分比较

出生1 min时，C组新生儿Apgar评分明显低于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；出生5 min、10 min时，三组新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 三组新生儿加压给氧及气管插管情况比较

出生1 min时，C组新生儿出现呼吸抑制12例（21.05%），其中重度2例，轻度10例，给予加压氧复苏及纳洛酮拮抗后均恢复自主呼吸，B组出现轻度呼吸抑制1例（1.75%），给予加压氧复苏及拍足刺激后恢复正常呼吸，A组未出现呼吸抑制新生儿。C组新生儿呼吸抑制发生率明显高于B组和A组，差异有统计 学 意 义（χ2=8.680，P=0.003 ；χ2=11.270，P=0.001）。三组新生儿均未行气管插管。

表1 三组不同时间血流动力学变化情况比较

表2 三组新生儿Apgar评分比较

3 讨论

在行剖宫产术的产妇中存在椎管内麻醉禁忌证者则需另选择一种安全有效的麻醉方式。瑞芬太尼是一种短效μ型阿片受体激动剂，具有起效快、镇痛维持时间短的特点，其镇痛强度与芬太尼相当[8]。研究发现，瑞芬太尼的有效生物学半衰期为3～10 min[9]，在有效期内一方面可抑制气管插管时产妇的血流动力学应激反应，另一方面却存在降低心率及血压的可能。七氟醚是一种吸入型麻醉剂，目前已广泛应用于剖宫产术中，虽然诱导迅速、代谢较快，但会部分抑制缩宫素的作用，且抑制强度与剂量呈正相关，因此，临床实践中多采用低浓度七氟醚吸入与阿片类药物联合麻醉，可取得较平稳的麻醉效果。本研究采用不同诱导剂量瑞芬太尼复合七氟醚吸入麻醉，旨在观察瑞芬太尼剂量差异对全麻剖宫产术产妇及新生儿的影响。结果发现，该麻醉方式实施后三组血压和心率均不同程度的降低。可能是麻醉前产妇存在精神紧张、焦虑情况，血压和心率往往比平时偏高[10-11]，而实施全身麻醉后上述心理因素逐渐消失，血流动力学指标均有所下降。当瑞芬太尼诱导剂量为0.5 μg/kg时，产妇的SBP、DBP、HR、MAP指标略有下降，但仍处于较高状态，提示瑞芬太尼诱导剂量不足；当瑞芬太尼诱导剂量为1.0 μg/kg时，上述血流动力学指标明显低于麻醉前，且各项指标基本保持稳定（切皮时与胎儿取出时的SBP、DBP、HR、MAP指标无统计学差异），提示麻醉效果较好；而当瑞芬太尼诱导剂量为1.5 μg/kg时，产妇的SBP、DBP、HR、MAP指标与麻醉前比较显著下降，且部分产妇出现心动过缓或低血压现象，提示麻醉剂量过大。总之麻醉诱导后产妇心率减慢、血压下降，且随着瑞芬太尼剂量的增加，抑制血流动力学的作用越来越明显，提示瑞芬太尼应用于全麻剖宫产术中具有剂量依赖性，诱导剂量为1.0 μg/kg时对产妇心率及血压的控制效果最佳。瑞芬太尼引起产妇血流动力学改变的可能机制分析如下：瑞芬太尼可抑制中枢神经系统，调节中枢迷走神经；还可直接作用于血管，促使血管内皮细胞释放前列环素及一氧化氮，引起内皮依赖性血管舒张。

在全麻剖宫产手术中，麻醉既要有效抑制手术的应激反应，又要避免麻醉药物对胎儿造成影响。瑞芬太尼具有较强的亲脂性，极易透过胎盘屏障进入胎儿体内，不过，它可迅速代谢分解，不会蓄积，因此，对新生儿影响较小[12]。国外研究者发现，瑞芬太尼在各年龄段小儿体内的半衰期均明显低于成人，平均半衰期约为3.4～5.7 min，且年龄越小体内消除越快，在新生儿体内清除最快[13]。有研究结果证实，一定血浆浓度的瑞芬太尼并不会抑制新生儿呼吸，不会对新生儿Apgar评分产生影响[14]。本研究结果显示，当瑞芬太尼剂量为0.5 μg/kg和1.0 μg/kg时，新生儿未出现明显呼吸抑制现象，与上述观点基本一致。当瑞芬太尼诱导剂量为1.5 μg/kg时，出生后1 min的Apgar评分明显低于剂量为0.5 μg/kg组和1.0 μg/kg组，呼吸抑制发生率高达21.05%，提示瑞芬太尼诱导剂量为1.0 μg/kg及以下时，对新生儿是安全的。出生时1 min的Apgar评分反映的是新生儿在子宫中的氧合情况，而出生后5 min的评分结果则反映了新生儿出生后的身体改善情况[15]，本研究结果显示，出生5 min、10 min时，三组新生儿Apgar评分均在9分以上，且在正常范围之内，进一步证实瑞芬太尼在新生儿体内的代谢速度较快，呼吸抑制作用比较短暂。

综上所述，瑞芬太尼诱导剂量为1.0 μg/kg时，复合七氟醚应用于全麻剖宫产术中的麻醉效果最佳，可稳定术中血流动力学指标，且基本不会对新生儿产生呼吸抑制，安全性较好。需要强调的是，瑞芬太尼的使用必须谨慎，而且要求麻醉医师具备丰富的麻醉操作经验，在使用过程中严密监测产妇及新生儿生命指征，确保母婴安全。