伴右向左分流的脑梗死与房颤所致脑梗死患者临床及影像特点

周 芳， 庄爱霞， 冯寿琴， 曾庆宏， 殷 乐， 聂红霞， 姜建东

脑血管病变是目前人类三大死因之一，尤其是急性缺血性脑血管病，具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率和缓慢恢复的特点。由于缺血性脑卒中的病因复杂，不同病因类型的患者急性期处理、预后、转归和二级预防方案均存在差异，因此正确合理分型对患者的个体化治疗、病情演变预测、危险因素的筛查、预防措施的加强等方面具有重要意义。在多种缺血性脑卒中的分型方法中，TOAST(the Trial of Org 10172 in Acute Stoke Treatment)分型[1]目前已逐步成为一种公认有效的分型方法，根据临床表现和相应的检查把缺血性脑卒中的病因分为五类：大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小动脉闭塞、其他原因导致的脑梗死和不明原因脑梗死，其中未发现常见致病因素的脑梗死的病因归类为不明原因，因此又称为隐源性脑卒中(cryptogenic ischemic stroke，CIS)。随着诊断评估技术的进步，这些隐匿的病因逐渐被发现，主要包括：卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)、阵发性房颤、主动脉弓或降主动脉斑块脱落等。其中CIS患者的PFO的发生率达40%以上，其发病机制主要是反常性栓塞(paradoxical embolism，PE)，即静脉血栓途经心脏右向左分流(right-to-left shunt，RLS)通过PFO到动脉循环，造成脑栓塞。通过比较伴有右向左分流的脑梗死与房颤所致脑栓塞患者在人口学资料、脑血管病传统危险因素、梗死灶影像学等方面的差异，可以帮助我们进一步识别隐源性卒中。

1 资料和方法

1.1 研究对象 连续收集2012年12月～2014年12月间入住我科急性脑梗死患者，纳入标准：(1)急性脑梗死诊断符合1995年第四次全国脑血管病学术会议修订的分类标准；(2)完善血生化、头部核磁、心电图、动态心电图、心脏彩超、下肢血管彩超等检查；(3)对隐源性脑卒中患者进行经颅多普勒超声发泡试验(c-TCD)检查；(4)按TOAST分型，选出伴有右向左分流的脑梗死与房颤所致脑栓塞患者。排除标准：(1)动静脉血管畸形、烟雾病、大动脉炎、动脉夹层分离、高凝状态、术后狭窄引起的缺血性卒中；(2)严重肝肾功能障碍、严重感染、肿瘤、癫痫或妊娠；(3)病情严重、不能耐受、不能配合完成检查；(4)临床资料不完整，无法进行病因学和危险因素分析。本研究为回顾性分析，不涉及伦理学问题。

1.2 临床资料登记 详细记录入组患者的性别、年龄、既往史(高血压、糖尿病、冠心病、卒中等)、卒中家族史、吸烟史、饮酒史以及血糖(随机、空腹)、糖化血红蛋白、D-二聚体(D-Dimer，DD)、纤维蛋白原降解产物(fibrinogen degradation products，FDP)、纤维蛋白原(fibrinogen，Fg)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、尿酸(uric acid，UA)、血脂等血液生化指标。高龄定义为年龄≥60岁。高血压定义为既往有明确高血压史或入院后收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg。糖尿病定义为既往存在明确糖尿病史或入院后空腹血糖≥7.0 mmol/L或(和)随机血糖≥11.1 mmol/L。冠心病定义为存在心绞痛和(或)心肌梗死史。吸烟定义为吸烟时间≥5 y(包括目前吸烟或已戒烟者)，每天吸烟≥10支。饮酒定义为有酗酒史，每日乙醇摄人量超过60 g持续12 m以上(包括目前饮酒或已戒酒者)。高脂血症定义为有明确高脂血症史目前正接受降脂治疗或符合下列条件之一：总胆固醇(total cholesterol，TC)>3.1 mmol/L，甘油三脂(total triglyceride，TG)>1.7 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL-C)>3.1 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)<1.0 mmol/L。高同型半胱氨酸血症定义为血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)>15.0 μmol/L。

1.3 c-TCD检查方法

1.3.1 a检查仪器 以色列RIMG TNTRA-VIEW型经颅多谱勒超声诊断仪，2MHz探头。检查由神经功能检查科正规训练后的医师实施。

1.3.2 操作步骤 (1)患者仰卧于床上，检查前令患者练习Valsalva动作要领。(2)安装栓子监测设备，采用单通道或双通道单深度，主要监测一侧或双侧大脑中动脉，深度设置在50～60 mm，由于气栓信号强，与背景差别大，适当减小增益即可。(3)在患者的右肘静脉留置通路，连接三通管，在三通管一端安装10 ml装满0.9%氯化钠的注射器。取10 ml注射器2支，1支装9 ml0.9%氯化钠，1支装1 ml空气，通过三通管将2支注射器相连，然后将2支注射器来回推注10余次，使空气与0.9%氯化钠充分混合，成为气泡与0.9%氯化钠的混合体，最后将气泡与0.9%氯化钠的混合体存于1支注射器，称之为激活0.9%氯化钠。(4)将充分混合后的激活的0.9%氯化钠(2～3S)注射5 ml，及三通管一端10 ml的0.9%氯化钠(2～3S)注射5 ml。(5)注射后20S内，观察微气泡(MB)信号。(6)重复2次。(7)再次将充分混合后的激活的0.9%氯化钠(2～3S)注射5 ml，及三通管一端10 ml的0.9%氯化钠(2～3S)注射5 ml，5S后行Valsalva动作，观察20S微气泡(MB)信号。(8)重复1次。如果在基础状态下大脑中动脉内检查到少量或没有检查到微泡，则要结合Valsalva动作重复检查；若在基础状态下就能检测到大量的微泡信号，就不需作Valsalva动作，以避免产生气体栓塞。

1.3.3 诊断采用ICC(The International Consensus Criterria) 阴性：无微栓子信号；Ⅰ级：1～10个微栓子信号；Ⅱ级：大于10个微栓子信号但未形成雨帘；Ⅲ级：形成雨帘。(均指单侧大脑中动脉检测栓子数)。将Ⅰ-Ⅲ级均定义为伴有右向左分流，微栓子阴性者为不伴有右向左分流。

1.4 头部核磁共振检查 入组患者均在发病2 w内完成头部的核磁共振检查，包括T1、T2、DWI、MRA等。应用DWI结果判定急性期的脑梗死。根据脑动脉供血区域分为前循环脑梗死、后循环脑梗死、前+后循环脑梗死。根据急性脑梗死的数量分成：单一梗死灶(皮质/皮质下小于15 mm、皮质/皮质下大于等于15 mm)、多发梗死灶(小的分散、大的融合)。

1.5 神经功能缺损评价 采用美国国立卫生研究院卒中量表评分标准，在患者入院后即刻和出院时进行NIHSS评分。

2 结 果

研究期间共收治缺血性脑卒中患者613例，初步筛选出符合纳入标准的患者。其中，房颤所致脑栓塞患者53例；隐源性脑卒中130例，完善c-TCD检查，阳性患者53例。

2.1 研究对象的人口统计学和基线资料 房颤所致脑梗死患者(对照组)和c-TCD检查阳性脑梗死患者(实验组)在年龄、性别、吸烟、饮酒、高血压病、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、红细胞压积、血小板计数、纤维蛋白原方面比较，差异无统计学意义，(P>0.05)(见表1)。

2.2 急性脑梗死影像学特征 见表2，总结了两组患者的急性梗死灶影像学特征。c-TCD检查阳性脑梗死患者组与房颤所致脑梗死患者组病灶血管分布均以前循环多见，以大脑中动脉分布区为主，有统计学意义(P<0.05)；两组患者多发梗死灶比较，房颤组多见大的融合病灶，实验组多见于单个大于15 mm皮质/皮质下梗死灶(P<0.05)

2.3 临床症状特征 c-TCD检查阳性脑梗死患者组在临床表现上较房颤所致脑梗死患者组轻(P<0.05)。

表1 实验组和对照组两组患者临床资料的比较

表2 实验组和对照组两组患者核磁病灶的比较

表3 实验组和对照组两组患者NIHSS评分的比较

3 讨 论

迄今为止，临床上卒中主要以TOAST分型标准进行分型，其中隐源性卒中包括以下3种情况：经常规诊断评估后仍未发现明确病因、诊断评估不充分、以及存在多个潜在病因。本研究通过完善相关血液学化验及影像学检查，筛选出隐源性卒中患者共130例，占比为21.2%，完善c-TCD检查，53例阳性(40.8%)，与既往研究基本一致[2]。这一结果显示，c-TCD检查是隐源性卒中安全有效的检查方法，可以明显提升隐源性卒中的病因检出率，更好的进行TOAST分型，指导二级预防。分析c-TCD阳性的隐源性卒中患者发现，这类患者与房颤所致脑栓塞患者比较，发病年龄低，传统的脑血管病危险因素包括高血压病、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸、吸烟、饮酒等同样少见。这提示年轻脑梗死患者，缺乏传统危险因素如高血压、糖尿病、房颤时，可能更需要进行c-TCD、经食道超声等检查来协助明确病因。

临床上依据TOAST分型可将缺血性卒中分为不同的亚型，其中心源性脑栓塞大约占30%，不仅如此，在大约占30%～40%的隐源性卒中病例中，有高达60%的病例可能在之后明确为心源性栓塞，这提示我们需要完善c-TCD、经食道超声检查来进一步鉴别。既往研究表明，头部MRI上不同的表现通常能够提示卒中的病因，而MRI上多个缺血灶通常与心源性栓塞相关[3]。本研究提示，比较两组患者，房颤所致的多发梗死灶多见，c-TCD阳性组的隐源性脑梗死多发病灶少见。心源性卒中常常提示大面积脑梗死，本研究提示房颤所致脑栓塞病灶以大面积梗死灶多见；c-TCD阳性组的隐源性脑梗死病灶以皮质/皮质下区域多见，表现为单个≥15 mm的病灶，这与Boutet等[4]的研究主要针对青-中年脑梗死患者，发现合并FPO的脑梗死患者在DWI上多表现为单发的非区域性梗死，皮质下大于15 mm部位一致。Boutet等[4]认为PFO相关脑梗死更易累及大脑后动脉分布区域，Lamy等[5]则认为小脑上动脉供血区在PFO相关的脑梗死患者中更易受累及，另外还有多项研究比较了PFO相关的脑梗死与其他病因(如心源性栓塞、动脉夹层)所致脑梗死，均发现PFO相关梗死灶多位于后循环的皮质及皮质下区域[5～7]，而本研究提示c-TCD阳性组的隐源性脑梗死患者及房颤所致脑栓塞患者均以前循环多见，特别以大脑中动脉分布区为主。

NIHSS量表，用于急性脑卒中治疗研究评估神经功能缺失情况，是目前世界上较通用、简明易行的脑卒中评价量表，较客观，操作性强，比较c-TCD阳性组的隐源性脑梗死及房颤所致脑栓塞患者NIHSS评分，c-TCD阳性组分值低，有统计学意义(P<0.05)，提示c-TCD阳性组脑梗死患者临床症状轻。

本研究显示c-TCD阳性组中有2例患者NIHSS评分0分，头部核磁DWI提示额叶和顶叶皮质小梗死灶，这与既往研究提示皮质下无症状脑梗死及白质病变可能与反常性栓塞有关。本研究不足在于样本量少、病灶大小及分布难以进行细化分析，而且患者未能进行经食道超声检查，无法进一步检测RLS阳性对于预测PFO的准确性。经颅多普勒发泡试验简便易行，未来应用空间广阔，需开展多中心、大样本研究，以探讨隐源性缺血性脑卒中不同病因的影像特点。