多学科多因素综合干预对老年髋部骨折术后谵妄的效果观察

祝军峰 程素丹 郑王英 李有辉 孙琳琳

作者单位:浙江省衢州市中医医院骨科（祝军峰、郑王英）、临床药学（程素丹）、麻醉科（李有辉）、神经内科（孙琳琳）（衢州324002）

术后谵妄（postoperative delirium，POD）是一种急性意识模糊状态，伴有注意力不集中，记忆障碍、思维混乱、精神状态改变以及睡眠周期障碍的临床综合征，谵妄是老年髋部骨折术后常见的并发症，年龄65岁及以上患者POD的发生率达5%～50%[1]，主要发生在术后2～3天[2]。谵妄可导致患者住院时间延长，住院费用增加，生活质量下降，严重者可诱发痴呆，失去生活自理能力[3]。但相对于肺部感染、深静脉血栓等并发症，谵妄却很少得到足够的关注，且常被漏诊、误诊而得不到合理的治疗[4]。谵妄是可以预防的，故谵妄的干预至关重要。本研究通过多学科多因素综合干预以期减少老年髋部骨折POD的发生，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院2015年4月—2016年10月髋部骨折手术治疗的患者为研究对象，共124例，随机分为多学科多因素综合干预组（观察组）和常规治疗组（对照组），各62例。观察组62例中，男28例，女 34例，年龄 66～87岁，平均（75.1±5.6）岁；股骨颈骨折20例，转子间骨折42例；行关节置换12例，内固定50例；硬膜外或腰麻52例，全麻10例；手术时间 35～125min，平均（65.1±25.6）min。对照组 62 例中，男 30 例,女 32 例，年龄 68～88 岁,平均（76.4±7.3）岁；股骨颈骨折22例，转子间骨折40例；行关节置换14例，内固定48例；硬膜外或腰麻50例，全麻12例；手术时间 30～122min，平均（62.5±27.4）min。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究患者签署知情同意书并得到本院伦理委员会批准。

1.2 入选、排除标准 入选标准：（1）年龄≥65岁；（2）无严重并发症。排除标准：（1）存在颅脑器质性病变；（2）老年痴呆；（3）有精神疾病史；（4）严重酗酒及酒精依赖。

2 干预方法

2.1 常规治疗组（对照组） 围手术期按照传统的治疗方法进行术前的牵引制动，抗凝治疗，完善相关术前检查，病情评估及告知；常规护理，术前健康教育，肌肉收缩运动等；麻醉会诊，术前常规禁食禁饮，术中仔细操作，术后根据麻醉方式给予相应护理，禁食6h，根据患者疼痛与否予以止痛药物,指导功能锻炼，术后第2天拔除导尿管后开始下床活动。

2.2 多学科多因素综合干预组（观察组）

2.2.1 护理干预 组织科室护士参加谵妄相关知识业务培训，患者入院后即开始心理护理，协助患者适应病房环境，给予安慰和帮助，减轻患者焦虑状态。普及专业知识，告知部分患者术后易发生谵妄，症状及持续时间不一，但可预防，且有可逆性，让患者有心理准备，减轻患者思想负担，同时做好对患者的睡眠指导，因为睡眠障碍可以导致POD的发生[5]。术后充分氧疗，及时纠正低氧血症，因为低氧血症与POD有显著相关性，而且是术后早期大脑功能失调的一种促发因子，给氧后症状即可有所改变[6]。因此，应常规吸氧，并有效咳嗽、深呼吸等锻炼增加肺通气功能，保持血氧饱和度90%以上。积极治疗患者脱水及电解质紊乱，纠正酸碱平衡，改善营养不良，预防感染，抗凝等；倡导多模式镇痛,术后镇痛不足会诱发谵妄[2]，根据多模式镇痛的“5P”要求，多剂型、多靶点、多元化联合镇痛，综合运用暗示、转移注意力以及中医护理手段如中药涂擦、穴位按摩、耳穴埋豆等方法缓解疼痛。疼痛的缓解还可减少机体内环境的紊乱,有利于早期康复运动。

2.2.2 临床药师干预 谵妄的预防主要是针对危险因素的非药物性预防为主，临床药师每天检查患者用药情况，避免使用可能引起谵妄的药物，如：不使用胆碱酯酶抑制剂或抗精神病药物预防谵妄，多模式镇痛时尽量避免使用阿片类药物等。已发生POD的患者，除非具有特殊的适应症（治疗酒精或苯二氮卓类戒断），一般不将苯二氮卓类作为激越型谵妄的一线用药，对于抑制型谵妄，不应使用抗精神病药物或苯二氮卓类药物。根据谵妄的药物治疗原则：（1）小剂量开始；（2）单药治疗疗效优于联合用物；（3）选择抗胆碱能活性低的药物；（4）及时停药；临床药师建议奥氮平1.25～2.50mg/d口服，短期使用，或者小剂量氟哌啶醇口服或肌注，静脉慎用[2]。

2.2.3 麻醉干预 全身麻醉是老年髋部骨折POD的独立危险因素，全身麻醉会涉及镇痛（阿片类）、镇静催眠类药物（苯二氮卓类）以及抗胆碱能药物（阿托品、东莨菪碱和氟安定），这些药物会诱发老年人POD的发生，故麻醉方式首选硬膜外或腰麻，必需全身麻醉时尽量避免使用，必要时优先选择右美托咪啶、丙泊酚复合麻醉。研究[7]证明，右美托咪啶、丙泊酚复合麻醉可降低患者POD的发生。

2.2.4 老年医学干预 老年医学科通过老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA），筛查谵妄的诱因，如感染、营养不良、血糖异常、酸碱失衡、电解质紊乱、低氧血症、血肌酐升高、睡眠障碍等[8]，积极通过非药物干预和/或药物干预对症处理这些诱因。非药物干预可减少53%的谵妄发生[9]，非药物干预包括帮助患者改善认知和视听功能、重新定向、鼓励进食、早期下床活动、改善睡眠周期等措施。药物干预包括减少或避免能导致谵妄的药物，如抗精神病药、苯二氮卓类、抗胆碱能药物、抗惊厥药物、抗帕金森药等。

2.3 观察指标 谵妄评定采用意识模糊评定量表[10]（confusion assessment method，CAM）进行评估，其敏感性达94%，特异性达89%,是目前诊断谵妄的金标准。CAM诊断谵妄需要具备以下4项特征：（1）急性起病，病情波动；（2）注意力不集中；（3）思维混乱；（4）意识水平改变。（1）和（2）项必备，符合（3）或（4）项即可诊断谵妄。确诊为谵妄的患者再进行谵妄分级量表[10]评定（DRS-R-98），DRS评分严重程度项目用于评估谵妄的严重程度，分数越高谵妄程度越重。

2.4 统计学方法 应用SPSS21.0统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）描述，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

通过对老年髋部骨折的多学科多因素综合干预，对照组POD发生率29.0%，观察组POD发生率6.4%，观察组显著低于对照组（χ2=10.83，P＜0.05）（见表 1）。观察组平均住院时间为（12.14±2.45）天，对照组为（15.26±2.56）天，两组比较差异有统计学意义（t=6.80，P＜0.05）。观察组首次 DRS评分为（18.32±3.34）分，低于对照组的（21.35±4.02）分，两组比较差异有统计学意义（t=5.24，P＜0.05）。观察组谵妄持续平均时间为（2.08±1.20）天，对照组为（3.46±1.62）天，两组比较差异有统计学意义（t=5.74，P＜0.05）。

表1 两组老年髋部骨折患者术后谵妄发生率比较（%）

4 讨论

术后谵妄是老年髋部骨折术后常见的并发症，以急性意识障碍为主的器质性脑综合征，具有波动性和症状多样性。其主要发病机制有：神经递质学说、炎症因子学说、应激机制、脑供血/代谢紊乱、电解质紊乱和基因因素等。神经递质学说、神经细胞代谢紊乱为与谵妄发生密切相关的主要机制。研究发现，中枢神经系统中γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）的水平下降会导致谵妄的发生，而苯二氮卓类药物和GABA受体有很强的亲和力，故要尽量避免使用。

髋部骨折围手术期谵妄的发生，不仅增加患者术后并发症如肺部感染、尿路感染、压疮及下肢深静脉血栓的发生几率，延长住院时间，增加患者经济负担，影响术后的治疗效果，而且可能导致坠床、再次骨折、脱位、意外拔出各种留置管等意外，甚至可能造成持续性认知功能障碍，严重影响患者病情康复，甚至危及生命[11]。胡三莲等[12]统计显示髋部骨折POD的患者术后6个月内病死率较无POD患者增加约3倍。因此，术后谵妄的预防尤为重要，国内外学者普遍认同预防重于治疗的观点。

术后谵妄的发生取决于患者自身内在因素及外在促成因素的相互作用。哈佛医学院老年研究中心Inouye团队研制的“多因素谵妄风险模型”将谵妄的危险因素分为两类：倾向因素和促成因素[13]，倾向因素包括：（1）高龄；（2）认知功能障碍；（3）视力、听力障碍；（4）合并内科疾病等，而这些因素通常不可逆转，难以改变。促成因素常见的有：（1）疼痛；（2）抑郁；（3）感染；（4）贫血；（5）营养不良；（6）药物；（7）低氧血症；（8）脱水和电解质紊乱，酸碱失衡；（9）睡眠剥夺等[2]。本研究通过促成因素的多学科综合干预来减少POD的发生，结果显示对照组POD的发生率为29.0%，而观察组POD发生率仅6.4%，显著低于对照组（P＜0.05）。

髋部骨折POD的发生是多因素的，不主张单独使用药物预防和治疗谵妄，推荐多学科多因素综合干预预防老年POD。目前国内医院对术后谵妄缺乏重视，大多外科医生认为术后谵妄只是一过性的，不影响预后，因此，国内医院需要借鉴国外较成熟的HELP模式，结合本土特征，构建适用于中国的关于老年患者POD的多学科多因素综合干预模式，以期降低老年患者POD发生率，缩短患者平均住院时间，降低谵妄的严重程度和持续时间。