1例异位妊娠合并甲亢继发甲亢危象患者的手术配合难点分析

侯慧钧，袁 琦

（四川大学华西第二医院/出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041）

作者简介：侯慧钧（1995—），女，重庆酉阳人，土家族，本科，护士，从事护理工作。

甲亢是指甲状腺腺体本身产生TH过多而引起的甲状腺毒症，甲亢危象是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，发生原因可能与短时间内大量T3、T4释放入血有关，多发生于较重甲亢未治疗或治疗不充分的病人，诱因常为手术、感染、精神创伤、严重躯体疾病等[1]。据报道，妊娠合并甲亢的发病率为0.2%[2]，1%～2%的甲亢患者可发生甲亢危象[3]，甲亢危象的总体死亡率为10%～20%，若治疗延误，可上升至75%[4]。可见异位妊娠合并甲亢继发甲亢危象临床很是罕见，2016年10月我院收治1例异位妊娠合并甲亢继发甲亢危象患者，经手术治疗后康复出院，现将该案例报道如下。

1 临床资料

1.1 病例介绍

患者女，18岁，已婚，因“停经51天，阴道流血6天，腹痛1天”于2016年10月26日收入我院。6天前开始出现不规则阴道流血，色鲜红，量多，与月经量相等，于外院住院治疗，因患者合并甲亢风险大，外院建议于我院就诊。患者于10月26日晨出现持续性右下腹疼痛，疼痛进行性加重，专科查体示宫颈举摆痛明显，宫体前位、饱满、压痛，左附件区扪及一包块，压痛明显，B超检查显示“宫腔内未见确切孕囊，盆腔偏左子宫后方查见10.2*3.9*6.5cm的不均匀稍强回声，边界不清，形态不规则，内探及少许血流信号，盆腔积液深约4.2cm”，测T:36.6℃，P:102次/分，R:20次/分，Bp:131/90mmHg，血清HCG为7100.3IU/L。10月26日16:00查血常规：RBC:4.28x10*12/L，HGB:116g/L，甲功：FT4:69.55nmol/L，FT3:23.68nmol/L，T4:278nmol/L，T3:6.31nmol/L，TSH:0.003mIU/L，TPOAb:1286.8U/m，请内分泌科会诊后考虑甲状腺毒症明显，术中、术后发生甲亢危象风险极大，建议口服丙硫氧嘧啶控制病情，患者和家属要求暂不手术。10月26日22:00复查HGB:86g/L。10月26日24:00复查HGB:83g/L，患者情绪稳定，腹痛无加重，予严密观察病情变化，警惕异位妊娠病灶破裂及甲亢危象发生，必要时急诊手术。10月27日11:00复查HGB:64g/L，监测血红蛋白持续下降，床旁查体贫血貌，腹部饱满，全下腹压痛明显，自诉腹痛稍加重，立即给予输血、补液等对症治疗，联系麻醉科行术前评估，拟行腹腔镜下探查术、异位妊娠病灶清除术，必要时患侧输卵管切除术、大网膜部分切除术、诊刮术。

1.2 手术过程

患者于2016年10月27日在全麻下行“腹腔镜下左侧输卵管切除术、左侧卵巢囊肿剥除术、左侧卵巢修补术、肠粘连松解术、大网膜部分切除术”，手术开始12:20，手术结束14:00，手术顺利，麻醉满意，术中患者生命体征平稳，手术失血量约50ml，术中输血1.5u，输血顺利，患者无不良反应。术中输液1500ml，尿量200ml。

麻醉复苏过程中患者躁动，监测心率快，达140次/分，血压130/75mmHg，呼吸22次/分，麻醉医师怀疑诱发甲亢危象，遂予地塞米松10mg静滴，密切观察患者生命体征，立即联系ICU，待全麻清醒，患者病情稳定后，于术后15:20转入ICU，转运过程中给予患者心电监护、氧气枕持续吸氧。

1.3 术后恢复情况

患者转入ICU时监测T:36.8℃，P:110次/分，R:22次/分，Bp:130/70mmHg，SpO2:98%，HGB:71g/L，予重症监护、罗氏芬抗感染、沐舒坦化痰、静滴磷酸肌酸钠营养心肌、输注去白红悬纠正贫血、口服丙硫氧嘧啶及普萘洛尔控制甲亢。

10月28日15:20测T:36.5℃，P:91次/分，R:20次/分，B p:11 7/6 5 m m H g，S p O2:1 00%，复查H G B:8 0 g/L，HCG:1008.8IU/L，生命体征平稳，无特殊不适，转出ICU。

患者于病房治疗期间请内分泌科医生会诊协助调整丙硫氧嘧啶剂量，其余无特殊。11月1日患者康复出院，给予随诊治疗。

2 案例分析

2.1 病情分析

患者18岁，系育龄期妇女，因停经51天，阴道流血6天，腹痛1天入院。于我院妇科检查示宫颈举摆痛，宫体前位、饱满、压痛，左附件区压痛，B超检查示宫内未见确切孕囊，血清HCG为7100.3IU/L，甲功示TSH:0.003mIU/L，FT4:69.55nmol/L，FT3:23.68nmol/L，甲状腺毒症明显，口服丙硫氧嘧啶控制病情，以降低术中、术后发生甲亢危象的风险，患者和家属要求暂不手术。患者起病急，病程短，住院第2日监测HGB下降至64g/L，予输血、补液等对症治疗，患者及家属了解病情和手术风险后，选择腹腔镜下异位妊娠病灶清除术，并签署知情同意书。根据术中具体情况，患者于全麻下行“腹腔镜下左侧输卵管切除术、左侧卵巢囊肿剥除术、左侧卵巢修补术、肠粘连松解术、大网膜部分切除术”，麻醉复苏过程中怀疑诱发甲亢危象，予以及时抢救，病情稳定后转入我院ICU重症监护，术后第1天转回病房，术后第5天康复出院。

2.2 手术配合难点分析

2.2.1心理问题

患者异位妊娠合并甲亢，起病急，病程短，病情复杂呈加重趋势，导致患者心理和生理承受较大的压力，紧张、焦虑水平较普通手术患者要高。该患者18岁，系育龄期妇女，有生育需求，于全麻下行腹腔镜下左侧输卵管切除术，切除输卵管后，受孕率降低，并可能影响该侧卵巢血供致卵巢早衰，除了常规向患者介绍环境及人员、在任何可能引起疼痛或刺激的操作前告知患者以缓解紧张焦虑之外，术后更要注重患者的心理护理，协助患者接受手术治疗方案，坚定治疗的信心，以免产生负面情绪，影响术后恢复和再次妊娠。

2.2.2 手术体位

患者进入手术室时，双手均建立有静脉通道，摆放体位时需要两个手臂板，我院妇科手术室的手术床常规配备一个手臂板，巡回护士立即从空闲手术间的手术床上卸下手臂板使用。手术开始时使患者处于头低足高位，术中需根据手术需要及时调整手术体位，如冲洗腹腔游离积血、血凝块时调整至头高足低位。此过程既要暴露手术视野以方便手术操作，又要考虑到患者的生理代偿功能，以减少术后体位并发症，提高手术的成功率。

2.2.3 手术器械及物品准备

洗手及巡回护士在术前了解手术的预施情况，备齐患者手术所需用物，除外常规腹腔镜设备、器械、手术布类、一次性用物、负压吸引装置，还需超声刀主机、PK刀主机、超声刀、超声刀连线、PK刀、PK刀连线、胆石钳，并检查所有的仪器设备处于完好备用状态。预先准备好抢救物品和器材，做到有备无患。

表1 甲亢危象的诊断标准

2.2.4 病情观察

患者术前甲状腺毒症明显，术中、术后发生甲亢危象风险极大，及早识别甲亢危象先兆、积极有效地处理甲亢危象是难点也是重点。1993年，Burch和Wartofsky[5]引入了一种诊断甲亢危象的得分系统（见表1），用以区分甲亢危象、危象前期和无危象。因此巡回护士可以密切观察患者病情、生命体征、出入量的变化，警惕甲亢危象的发生。

2.2.5 急救处理

患者发生甲亢危象时予平卧位，头偏向一侧，配合麻醉医生为患者清理呼吸道，给予面罩吸氧，以改善组织缺氧。立即遵医嘱给予地塞米松10mg静脉滴注，观察药物效果及不良反应。控制输液速度与总量，以免加重心脏负荷诱发心衰，并观察保留尿管是否通畅、尿量及颜色，做好相关记录，及时报告医生。应用约束带固定患者手脚以防坠床、碰伤。由于抢救及时，阻止了病情的进一步恶化，并获得好转。

3 讨论

在临床工作中，患者的病情不是一成不变的，我们往往要根据问题的轻、重、缓、急来安排处理工作，把对患者生命威胁最大的问题排在最前面，当异位妊娠病灶破裂出血影响到患者的生命时，虽然患者的甲亢病情尚未控制，但我们选择给患者行手术治疗以保证患者的安全。此例异位妊娠合并甲亢继发甲亢危象患者治疗成功的关键在于有效的心理安抚、充分的术前准备及手术用物准备、及时的诊断和处理，对此我们要提高对甲亢及甲亢危象的认识，采取有效的措施控制病情，降低甲亢危象患者的死亡率，保障患者安全。