急性胰腺炎患者急性期疼痛现状及其对住院时间的影响

蒋骅，汪小华，陶春霞，顾洁

急性胰腺炎（AP）是消化科常见疾病之一，发病率较高，重症急性胰腺炎（SAP）还具有病死率高的特点［1］，其主要临床表现为持续性上腹部剧烈疼痛向背部放射［2］。急性期腹痛发生率达95%，疼痛在30 min内达到高峰，持续24 h以上且不能被一般解痉药缓解［3］。严重疼痛常可导致患者失眠、烦躁、焦虑、免疫力下降等一系列病理生理和心理的改变［4］，剧烈的腹痛还可引起或加重休克状态，甚至导致胰-心反射而发生猝死［5］。因此，了解AP患者在急性期的疼痛现状，进而对其进行有效管理显得尤为重要。

住院时间是临床预后的结局指标之一［6］。熊根玉等［7］对600例疼痛人群进行疼痛与住院时间的关系研究发现：接受疼痛管理的患者，其住院时间明显缩短。李理等［8］发现SAP所致疼痛程度严重的患者，其住院天数增加。但上述研究多是回顾性调查或干预性研究，未细致地探讨患者的疼痛现状，且未分析具体疼痛指标对住院时间的影响。本研究旨在调查AP患者急性期疼痛现状，并分析其对住院时间的影响，为临床提供帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2015年11月—2016年6月，采用方便取样方法选取苏州大学附属第一医院和苏州大学附属第二医院两所三级甲等医院的AP患者。纳入标准：（1）根据《中国急性胰腺炎诊治指南（2013年，上海）》［9］诊断为AP；（2）年龄≥18岁；（3）能良好地表达其自身经验和感想；（4）能够理解问卷条目内容，并自愿完成所有测评。排除标准：（1）合并妊娠者；（2）有精神疾病和严重感知功能障碍者；（3）合并肿瘤或严重心肺功能异常者。退出标准：（1）研究过程中不愿意继续参加本研究者；（2）突发其他与本病无关的严重疾病者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者根据需要自行设计，主要包括：（1）人口学资料：性别、年龄、宗教信仰情况、文化程度、婚姻状况、医疗费用支付方式、职业等；（2）临床资料：病房、吸烟和饮酒史（日常生活中是否吸烟、饮酒）、与AP相关的既往史、合并其他疾病情况、诱因、胸腔积液、腹腔积液、Ranson评分及急性腹痛时镇痛药物的使用情况、本次AP转归后是否发生并发症，并统计住院时间。

1.2.2 疼痛现状调查表 包括疼痛累计时间和疼痛评分。其中疼痛评分采用国际通用的数字分级法（NRS）［10］。该方法采用0～10分代表不同程度的疼痛，疼痛程度分级标准为：0分代表“无痛”，1～3分代表“轻度疼痛”（疼痛不影响睡眠），4～6分代表“中度疼痛”，7～10分代表“重度疼痛”（不能入睡或睡眠中痛醒）［10］。本研究将≥4分者归类为中重度疼痛。1.3 质量控制 由研究者统一培训参与研究的调查人员，向患者说明研究的目的和意义、疼痛评估的方法、收集资料的时间和内容、询问患者的问题等，指定专人评估并负责收集调查问卷。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，多组间比较采用非参数检验；计数资料的分析采用χ2检验；相关性分析采用Pearson相关分析和Spearman相关分析；采用多元线性回归分析影响AP患者住院时间的因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学资料及临床资料 本研究共发放问卷178份，回收160份，其中有效问卷150份（问卷空缺率超过1/3视为无效问卷），有效回收率为84.3%。150例患者中，男94例（62.7%），女56例（37.3%）；年龄18～96岁，平均年龄（52.2±16.8）岁；无宗教信仰126例（84.0%），有宗教信仰24例（16.0%）；文盲/小学39例（26.0%），初中及初中以上111例（74.0%）；未婚/离异/丧偶12例（8.0%），已婚138例（92.0%）；自费44例（29.3%），医保106例（70.7%）；无职业36例（24.0%），在职包括退休人员114例（76.0%）；消化内科病区76例（50.7%），急诊观察室62例（41.3%），ICU 12例（8.0%）；吸烟42例（28.0%）；饮酒35例（23.3%）；原有胆囊炎或胆囊结石97例（64.7%），AP复发48例（32.0%），血脂异常24例（16.0%），经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）手术史4例（2.7%）；伴发其他慢性疾病62例（41.3%）；存在诱因69例（46.0%）；伴胸腔积液49例（32.7%），伴腹腔积液42例（28.0%），伴胸腔积液和腹腔积液25例（16.7%）；Ranson评分≥3分14例（9.3%）；使用阿片类药物20例（13.3%），非阿片类中枢性镇痛药13例（8.7%），非甾体抗炎药66例（44.0%），解痉药145例（96.7%）；发生并发症22例（14.7%）；住院时间为（11.4±5.5）d。

2.2 疼痛现状 150例患者疼痛累计总时间为48（30，60）h，入院0～＜2 h患者中重度疼痛累计时间为2（2，2）h，入院 2～＜12 h患者中重度疼痛累计时间为 5（3，8）h，入院12～＜24 h患者中重度疼痛累计时间为0（0，4）h，入院24～＜48 h患者中重度疼痛累计时间为0（0，0）h。入院不同时间段患者中重度疼痛发生率、疼痛严重程度（NRS评分）比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 入院不同时间段患者中重度疼痛发生率和NRS评分比较（n=150）Table 1 Comparison of the incidence of moderate-to-severe pain and NRS scores among patients in different time periods

2.3 相关性分析 将住院时间与人口学资料、临床资料和疼痛相关资料进行相关性分析，结果显示：胸腔积液情况、腹腔积液情况、Ranson评分≥3分、并发症情况、疼痛累计总时间、入院2～＜12 h中重度疼痛累计时间、入院12～＜24 h中重度疼痛情况、入院24～＜48 h中重度疼痛情况、入院24～＜48 h NRS评分与住院时间有相关关系（P＜0.05，见表2）。

表2 各变量与住院时间的相关性分析Table 2 Correlation analysis between the variables and hospitalization time

2.4 AP患者住院时间的影响因素 以住院时间为因变量，以胸腔积液（赋值：无=0，有=1）、腹腔积液（赋值：无=0，有=1）、Ranson评分（赋值：＜3分=0，≥3分=1）、并发症（赋值：无=0，有=1）、疼痛累计总时间（连续性变量）及入院0～＜2 h、2～＜12 h、12～＜24 h、24～＜48 h中重度疼痛（赋值：无=0，有=1）、中重度疼痛累计时间（连续性变量）及NRS评分（连续性变量）为自变量进行多元线性回归分析，结果显示，腹腔积液、Ranson评分、疼痛累计总时间、入院0～＜2 h中重度疼痛累计时间是AP患者住院时间的影响因素（P＜0.05，见表3）。

表3 急性胰腺炎患者住院时间影响因素的多元线性回归分析Table 3 Multivariate linear regression analysis on influencing factors for hospitalization time in patients with AP

3 讨论

AP指南要求：若胰腺炎相关疼痛程度较重且持续，则需对疼痛进行有效控制［11］。因此临床工作中应该特别关注和重视AP患者的疼痛，必要时积极给予镇痛治疗。

3.1 疼痛及住院时间的现状 本组患者疼痛累计总时间最长达216 h，入院48 h内中重度疼痛累计时间最长达28 h，尽管平均时间短于STEVENS等［12］研究结果，可能与其调查的疼痛资料是从发生疼痛至疼痛缓解的时间，而本研究关注的是中重度疼痛累计时间有关。疼痛累计总时间短于曹萌［13］研究结果，可能是研究者将腹胀时间也包含在内，故疼痛持续时间延长。

本组患者入院0～＜2 h 中重度疼痛发生率为98.7%，持续时间接近2 h，疼痛程度严重。经过抑酸、抑酶、解痉、镇痛等治疗，患者在入院2～＜12 h疼痛渐趋好转，但中重度疼痛发生率仍达94.7%，持续时间长，约一半时间处于中重度疼痛状态，患者仍主诉疼痛难忍。入院12～＜24 h仍有较多患者存在中重度疼痛，但以中度疼痛为主。入院24～＜48 h中重度疼痛发生率降低。

本组患者住院时间为（11.4±5.5）d，与吴青等［14］报道的平均住院时间为（13.9±8.2）d略有差异，可能与其重症患者较多，占15%有关。

3.2 疼痛与住院时间的关系

3.2.1 入院0～＜2 h中重度疼痛累计时间 KAPOOR等［15］报道，AP患者的院外疼痛时间与胰腺坏死的严重程度有关。胰腺急性水肿、炎症刺激和牵拉包膜上的神经末梢，引起患者产生疼痛［16］，故疼痛情况与病情有关，而病情又可能影响住院时间。本研究中，入院0～＜2 h中重度疼痛持续时间代表了患者未经治疗或治疗未起作用的阶段，故推测该阶段的疼痛也可预测患者的病情，且入院0～＜2 h疼痛情况与住院时间也应该有关联。

本研究结果显示，AP患者入院0～＜2 h中重度疼痛累计时间与住院时间有关联，但入院0～＜2 h中重度疼痛累计时间越长，住院时间越短，可能与刚入院时患者的呻吟等痛苦表现明显，引起医务人员足够重视，给予积极镇痛等治疗有关，促进患者病情的转归，因而住院时间缩短。进一步分析原始资料发现，39例入院0～＜2 h中重度疼痛持续存在且NRS评分为10分的患者，临床应用了联合镇痛治疗，其中4例应用了阿片类药物，其平均住院时间为11 d，少于总人群平均住院时间（11.4±5.5）d，与推测基本一致。

3.2.2 疼痛累计总时间 疼痛累计总时间是指除了中重度疼痛时间外，还有轻度疼痛时间。由于目前临床上对AP患者的中重度疼痛比较重视，常采用有效的镇痛手段，故可能掩盖了患者疼痛与病情的关系。而轻度疼痛出现时，患者常能够耐受，故轻度疼痛能较真实地反映患者的情况。多元线性回归分析结果显示，疼痛累计总时间是影响住院时间的独立预测因素。

3.3 腹腔积液及Ranson评分与住院时间的关系 胰腺的急性水肿、炎症刺激和牵拉包膜上的神经末梢，引起患者产生疼痛［16］，故AP合并腹腔积液的患者病情常比较严重。Ranson评分是临床上另一项常用的评估患者病情的工具，Ranson评分越高，提示病情越重［17］。而患者病情越重，常需要更长的住院时间来保证疾病的康复。本研究发现，腹腔积液和Ranson评分是住院时间的影响因素。

本研究局限性：

本研究采用的疼痛评分法是自述性的测量工具，收集资料大部分依赖于患者记忆，可能存在一定的偏差。另外本研究仅分析了48 h内各时段的中重度疼痛现状，忽视了各时间段轻度疼痛资料的收集和分析。

志谢：感谢苏州大学附属第二医院教育培训处张妍老师、苏州大学附属第二医院急诊观察室朱爱霞老师、苏州大学附属第二医院消化内科病房陈筱粼护士长，及其团队成员在调查研究初期阶段资料收集方面给予的支持和帮助，特此感谢！